Приложение N 3. Заявление о назначении ежегодной денежной выплаты на обеспечение детей из многодетных семей, обучающихся в общеобразовательных организациях, одеждой для посещения учебных занятий, а также спортивной формой на период обучения

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежегодной денежной
выплаты на обеспечение детей из
многодетных семей, обучающихся в
общеобразовательных организациях,
одеждой для посещения учебных занятий,
а также спортивной формой на период обучения"

                  ЗАЯВЛЕНИЕ N _______ от __________

      о назначении ежегодной денежной выплаты на обеспечение детей

  из многодетных семей, обучающихся в общеобразовательных организациях,

    одеждой для посещения учебных занятий, а также спортивной формой

                        на период обучения

     Прошу  назначить  ежегодную денежную выплату на обеспечение детей из

многодетных    семей,  обучающихся  в  общеобразовательных  организациях,

одеждой  для  посещения  учебных  занятий,  а  также спортивной формой на

период обучения (далее - ежегодная выплата)

1. Сведения о заявителе

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою в браке, в разводе, вдовец (вдова)
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места жительства по месту пребывания

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Менял (меняла) паспорт гражданина Российской Федерации в период после рождения/усыновления/установления опеки над ребенком (детьми), входящем в состав семьи

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)

2. Сведения о супруге заявителя

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты записи акта о заключении брака
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг)

3. Сведения о ребенке, на которого представлено заявление о назначении

ежегодной выплаты

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты записи акта о рождении
	(номер актовой записи)
	(дата составления актовой записи)
	(орган ЗАГС, которым составлена актовая запись)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Заявитель является для ребенка	отец, мать, лицо их заменяющее (опекун, попечитель, приемный родитель, отчим, мачеха, усыновитель (нужное подчеркнуть)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Общеобразовательная организация в которой обучается ребенок (наименование, фактический адрес)

_____________________________________________________________________________________________________________________

4. Сведения о ребенке, на которого представлено заявление о назначении

ежегодной выплаты

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты записи акта о рождении
	(номер актовой записи)
	(дата составления актовой записи)
	(орган ЗАГС, которым составлена актовая запись)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Заявитель является для ребенка	отец, мать, лицо их заменяющее (опекун, попечитель, приемный родитель, отчим, мачеха, усыновитель (нужное подчеркнуть)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Общеобразовательная организация в которой обучается ребенок (наименование, фактический адрес)

_____________________________________________________________________________________________________________________

5. Сведения о ребенке, на которого представлено заявление о назначении

ежегодной выплаты

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты записи акта о рождении
	(номер актовой записи)
	(дата составления актовой записи)
	(орган ЗАГС, которым составлена актовая запись)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Заявитель является для ребенка	отец, мать, лицо их заменяющее (опекун, попечитель, приемный родитель, отчим, мачеха, усыновитель (нужное подчеркнуть)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Общеобразовательная организация, в которой обучается ребенок (наименование, фактический адрес)

________________________________________________________________________________________________________________________

6. Сведения о способе осуществления выплаты

     Сделайте  отметку в соответствующем квадрате для определения способа

осуществления выплаты

через кредитную организацию:
наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
номер счета заявителя
через почтовое отделение:
адрес получателя
номер почтового отделения
Дата "____" __________ 20____ г.

                                             (подпись заявителя)