Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата ранее выданного разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения, выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на проведение работ
по сохранению объекта культурного наследия
регионального значения, выявленного
объекта культурного наследия"

                                            Директору департамента по

                                              государственной охране

                                          объектов культурного наследия

                                              Тамбовской области

                                          от ____________________________

                                          _______________________________

                                          наименование юридического лица

                                          (ФИО (последнее - при наличии)

                                          индивидуального предпринимателя

                                             (представителя заявителя)

                                          _______________________________

                                          Юридический адрес (место

                                          регистрации) заявителя

                                          (представителя заявителя)

                                          _______________________________

                                          Контактная информация (номер

                                          телефона, электронная почта)

                               Заявление

     Прошу    Вас    выдать  "ДУБЛИКАТ"  ранее  выданного  разрешения  на

проведение    работ    по    сохранению    объекта  культурного  наследия

регионального значения, выявленного объекта культурного наследия от _____

N ____________ выданного ________________________________________________

                (наименование исполнительного органа Тамбовской области)

Приложение (при наличии):

     1. _________________________________________________________________

               (Ф.И.О.)        (Должность)                (Подпись)

"__" _____________ 20__ г.

М.П. (при наличии)

     Результат оказания государственной услуги прошу выдать:

     1. путем направления на почтовый адрес;

     2. путем выдачи в Департаменте.