Приложение N 7. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на раздельное
проживание попечителя с несовершеннолетним
подопечным, достигшим возраста шестнадцати лет"

                                        Главе (администрации) городского/

                                             муниципального округа

                                        _________________________________

                               Заявление

об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате

        предоставления государственной услуги документах

Я, ______________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, рождения

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

            наименование, серия, номер, когда и кем выдан

Место жительства ________________________________________________________

                  адрес места жительства, подтвержденный регистрацией

Место пребывания ________________________________________________________

                        адрес места фактического проживания

Прошу исправить опечатку и (или) ошибку в _______________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются реквизиты и название документа, выданного уполномоченным

 органом в результате предоставления государственной услуги, содержащего

                         опечатку и (или) ошибку)

Сведения, подлежащие исправлению:

Текущая редакция:

_________________________________________________________________________

     (перечислить сведения и их параметры, подлежащие исправлению)

Новая редакция:

_________________________________________________________________________

   (указать новую редакцию сведений и их параметров, в соответствии с

     которыми будут произведены изменения в выданный в результате

              предоставления государственной услуги документ)

Результат предоставления государственной услуги прошу выдать  (направить)

(нужное отметить):

лично в администрации городского/муниципального округа __________________

почтовым отправлением по адресу: ________________________________________

                                            (указать адрес)

Перечень прилагаемых к запросу документов и (или) информации:

_________________________________________________________________________

_______________   _______________________   _____________________________

      дата               подпись                Фамилия, имя, отчество

                                              (последнее - при наличии)

                                                      Заявителя