Приложение N 4. Заявление попечителя о выдаче разрешения на раздельное проживание с подопечным

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на раздельное
проживание попечителя с несовершеннолетним
подопечным, достигшим возраста шестнадцати лет"

                                        Главе (администрации) городского/

                                             муниципального округа

                                        _________________________________

                              Заявление

      попечителя о выдаче разрешения на раздельное проживание

                            с подопечным

я, ______________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год

                                    рождения

гражданство _____________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

          наименование, серия, номер, когда и кем выдан

Место жительства ________________________________________________________

                    адрес места жительства, подтвержденный регистрацией

Место пребывания ________________________________________________________

                       адрес места фактического проживания

телефон __________________________

прошу в соответствии с п. 2 статьи 36 Гражданского   кодекса   Российской

Федерации разрешить раздельное проживание с моим попечителем ____________

_________________________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью

в связи с _______________________________________________________________

     указать причину, в случае обучении в образовательной организации

   подопечного ребенка старше шестнадцати лет в другом городе, районе -

       указать полное наименование образовательной организации

Результат предоставления государственной услуги прошу выдать  (направить)

(нужное отметить):

лично в администрации городского/муниципального округа __________________

почтовым отправлением по адресу: ________________________________________

Перечень прилагаемых к запросу документов и (или) информации:

______________   __________________   ___________________________________

    дата               подпись        Фамилия, имя, отчество (последнее -

                                           при наличии) Заявителя