Приложение

Приложение
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 25.12.2024 N 734

Приложение
к Порядку назначения и выплаты
пособия по беременности и родам
женщинам, признанным в установленном
порядке безработными, и некоторым
другим категориям женщин

                                                В казенное учреждение

                                             Чувашской Республики "Центр

                                            предоставления мер социальной

                                            поддержки" Министерства труда

                                                 и социальной защиты

                                                Чувашской Республики

Заявление
о назначении и выплате пособия по беременности и родам

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________,

                       (последнее - при наличии)

проживающий(-ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт: серия _____ N _____________, выдан _____________________________

________________________________________________________________________,

СНИЛС _____________________________, тел. ______________________________,

адрес электронной почты ________________________________________________,

прошу   назначить   и   выплатить  пособие   по   беременности  и  родам,

предусмотренное Порядком назначения и выплаты пособия по  беременности  и

родам женщинам, признанным  в  установленном   порядке   безработными,  и

некоторым другим категориям женщин, утвержденным постановлением  Кабинета

Министров   Чувашской   Республики   от 20 января 2023 г. N 13   (далее -

Порядок), по категории (нужное отметить):

+--+

+--+ женщины, признанные  в  установленном  порядке  безработными,  кроме

     женщин,  уволенных в связи с ликвидацией  организаций,  прекращением

     физическими   лицами    деятельности    в    качестве индивидуальных

     предпринимателей, прекращением полномочий нотариусами, занимающимися

     частной практикой, и прекращением статуса  адвоката, а также в связи

     с   прекращением    деятельности    иными    физическими лицами, чья

     профессиональная деятельность в соответствии с федеральными законами

     подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию;

+--+

+--+ выпускницы      профессиональных      образовательных   организаций,

     образовательных организаций   высшего    образования,    организаций

     дополнительного профессионального образования, научных  организаций,

     если    беременность    наступила  во  время  обучения  в  указанных

     организациях;

+--+

+--+ неработающие инвалиды I и II групп;

+--+

+--+ матери, осуществляющие  уход за ребенком-инвалидом  до  восемнадцати

     лет, при условии прекращения назначения  и  выплаты  им  ежемесячных

     компенсационных выплат.

     Об   ответственности   за   достоверность   сведений, содержащихся в

представленных мною документах, предупрежден(а).

_____________________  __________________________________________________

      (подпись)        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

     Излишне  выплаченную сумму пособия по беременности и родам в случае,

если переплата произошла  по  моей  вине   (представление   документов  с

заведомо  неверными  сведениями,   сокрытие  данных,  влияющих  на  право

назначения и осуществления  пособия по беременности  и  родам),  обязуюсь

возвратить в республиканский бюджет  Чувашской Республики   не позднее 14

рабочих дней после дня установления  факта  излишне   выплаченной   суммы

пособия по беременности и родам.

_____________________  __________________________________________________

      (подпись)        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

     Пособия   по   беременности и родам прошу  перечислить на банковскую

карту, являющуюся национальным платежным инструментом:

     N банковской карты ________________________________________________,

     счет N _________________________________________________, открытый в

________________________________________________________________________,

              (наименование и номер кредитной организации)

     БИК кредитной организации _________________________________________.

     В  соответствии со статьей 9   Федерального закона   "О персональных

данных" даю свое согласие   казенному   учреждению   Чувашской Республики

"Центр предоставления мер социальной поддержки"   Министерства  труда   и

социальной защиты Чувашской Республики,  а  также  Министерству  труда  и

социальной защиты Чувашской Республики на автоматизированную, а также без

использования средств автоматизации обработку моих персональных данных  в

целях назначения и выплаты пособия по беременности и родам,  а  именно на

совершение действий,  предусмотренных   пунктом 3 статьи 3   Федерального

закона "О персональных данных", со сведениями, представленными  мной  для

назначения и выплаты пособия по беременности и родам. Настоящее  согласие

дается на период до истечения сроков хранения соответствующей  информации

или документов,   содержащих   указанную   информацию,   определяемых   в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Согласие может быть отозвано мной путем подачи письменного заявления

в адрес казенного учреждения Чувашской Республики   "Центр предоставления

мер социальной поддержки"   Министерства  труда   и   социальной   защиты

Чувашской Республики.

_________________________                    ___ ________________ 20__ г.

       (подпись)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N пп	Наименование документа	Отметка о наличии (да/нет)	Количество экземпляров
1	2	3	4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

                Заполняется в случае подачи заявления

           уполномоченным лицом (законным представителем)

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

________________________________________________________________________,

уполномоченного лица (законного представителя) и адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

    (наименование, серия, номер документа, удостоверяющего личность

________________________________________________________________________.

   уполномоченного лица (законного представителя), кем и когда выдан)

     Полномочия    уполномоченного    лица    (законного   представителя)

подтверждены ____________________________________________________________

                     (указать наименование и реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

                         подтверждающего полномочия

________________________________________________________________________.

                 уполномоченного лица (законного представителя))

     Согласен(на) на обработку персональных данных, указанных в настоящем

заявлении, в целях назначения и выплаты пособия по беременности и родам.

    Заявление о назначении и выплате пособия по беременности и родам

                        гражданки (гражданина)

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

------------------+------------------------------------------------------

 зарегистрировано |                       принял

------------------+-------------+----------------------------------------

  регистрационный | дата приема |    подпись, фамилия, имя, отчество

  номер заявления |  заявления  | (последнее - при наличии) специалиста

------------------+-------------+----------------------------------------

                  |             |

------------------+-------------+----------------------------------------

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

    Заявление о назначении и выплате пособия по беременности и родам

                       гражданки (гражданина)

_____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

------------------+------------------------------------------------------

 зарегистрировано |                       принял

------------------+-------------+----------------------------------------

  регистрационный | дата приема |    подпись, фамилия, имя, отчество

  номер заявления |  заявления  | (последнее - при наличии) специалиста

------------------+-------------+----------------------------------------

                  |             |

------------------+-------------+----------------------------------------