Клинические рекомендации "Переломы диафиза большеберцовой кости" (утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2024 г.)

Клинические рекомендации
"Переломы диафиза большеберцовой кости"
(утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2024 г.)

ГАРАНТ:

О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: S82.2, S82.20, S82.21

Возрастная категория: Взрослые, Дети

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026

ID: 852_1

Разработчик клинической рекомендации:

Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР)

Список сокращений

АВФ - аппарат внешней фиксации

АО - Ассоциация Остеосинтеза (Association of the Osteosynthesis)

ББК - большеберцовая кость

ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения

ДБК - диафиз большеберцовой кости

ДТП - дорожно-транспортное происшествие

КС - коленный сустав

КТ - компьютерная томография

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛФК - лечебная физическая культура

МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации

МРТ - магнитно-резонансная томография

НМГ - низкомолекулярные гепарины из группы B01AB Группа гепарина

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты

ПОКГ - проксимальный отдел костей голени

ПП - перелом плато

ПГМБК - перелом головки малоберцовой кости

ПСС - противостолбнячная сыворотка

ПСЧИ - противостолбнячный человеческий иммуноглобулин

ПХО - первичная хирургическая обработка раны

СКТ - спиральная компьютерная томография

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ФР - факторы риска

ФРМ - физическая и реабилитационная медицина

ФС - функциональный статус

ЧЭНС - чрескожная электронейростимуляция

ХАП - хирургическая антибиотикопрофилактика

ЭКГ - электрокардиография

LCP - locking compression plate (англ.) - пластина с угловой стабильностью

MIPO - minimally invasive plate osteosynthesis (англ.) - минимально инвазивный остеосинтез

ORIF - open reduction internal fixation (англ.) - открытая репозиция с внутренней фиксацией

TEN - titanium elastic nail (англ.) - титановый эластичный стержень.

Термины и определения

Абсолютная стабильность - отсутствие микроподвижности отломков при условии анатомичной репозиции и межфрагментарной компрессии кости после их фиксации металлоконструкцией.

Аллотрансплантат - фрагмент костной ткани другого человека (донора), как правило - трупный, прошедший процедуру консервации.

Аппарат внешней фиксации (АВФ) - ортопедическое устройство, содержащее имплантат (выстоящий из кожи чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости или внедряемый в нее), и внешнюю (неимплантируемую) опору, соединяющую через чрескостные элементы костные отломки при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента.

Аутотрансплантат - фрагмент собственной кости пациента, забираемый в донорском месте для пересадки и восполнения дефицита костной ткани (костного дефекта).

Внутренний фиксатор - ортопедический имплантат, вживляемый под кожу пациента, и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов.

Импрессия - процесс формирования перелома суставной поверхности вследствие избыточного давления сочленяющейся кости, превышающего прочность губчатой костной ткани, а также результат импрессионного перелома.

Консолидация перелома - взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации.

Контрактура - ограничение амплитуды движений в суставе.

Костный отломок - часть кости, отделенная вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе.

Миграция фиксирующих элементов - потеря оптимального положения фиксирующих элементов вследствие резорбции костной ткани вокруг них, возникающая при превышении величины допустимых циклических нагрузок, их количества или при нарушениях технологии установки элемента в кость (в рамках рассматриваемой темы).

Нагрузка - механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически).

Нарушение консолидации - изменения в репаративной регенерации костной ткани, приводящие к снижению ее скорости, прекращению или формированию костной мозоли, недостаточной для осуществления механической функции.

Посттравматическая деформация - консолидация перелома с нарушением пространственных, в том числе осевых и ротационных взаимоотношений между отломками.

Стабильность фиксации - устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними.

Фиксация - состояние, при которой достигается относительное или полное обездвиживание отломков.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Переломы диафиза большеберцовой кости (ББК) - это внеклассификационное понятие, объединяющее переломы верхней, средней и нижней третей диафиза ББК. Данные переломы представляют собой нарушение целостности большеберцовой кости в области диафиза, за исключением ее проксимального и дистального сегментов, ограниченных квадратами, сторонами которых являются наиболее широкие части проксимального и дистального метафизов, вследствие травматического воздействия. Данные повреждения носят внесуставной характер. По количеству отломков переломы диафиза ББК делятся на простые и оскольчатые. В большинстве случаев переломы ББК сочетаются с переломами малоберцовой кости, однако характер перелома малоберцовой кости не является определяющим в выборе тактики лечения, но при определенных типах переломов обеих костей голени остеосинтез малоберцовой кости значимо увеличивает стабильность синтезированной ББК, Raymond G. Kim и соавт. (2022). [35].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Переломы диафиза ББК возникают в результате воздействия внешнего травматического агента большой силы. По механизму травмы различают прямое и непрямое воздействие. При прямом механизме травмы сила прилагается непосредственно к месту перелома. Непрямой механизм травмы характеризуется тем, что травмирующая сила прилагается вдали от места перелома. По энергии повреждения различают высокоэнергетические и низкоэнергетические переломы. Первые являются, как правило, результатом прямой травмы и сопровождаются значительным повреждением окружающих мягких тканей. Низкоэнергетические переломы имеют непрямой механизм травмы и происходят при ротации голени при фиксированной стопе или, наоборот, ротации стопы при фиксированной голени [6, 93]. Высокоэнергетические травмы диафиза ББК происходят при дорожно-транспортных происшествиях, падениях с высоты, занятий спортом [6, 93]. Анатомо-функциональной особенностью голени является то, что две кости, большеберцовая и малоберцовая, формирующие скелет сегмента, имеют совершенно разную функцию. Опороспособность голени определяется большеберцовой костью (ББК), малоберцовая кость (МБК) фактически является рудиментом и лишь участвует в образовании голеностопного сустава [78].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Диафизарные переломы костей голени - наиболее часто встречающаяся травма скелета, которая встречается с частотой 16,9 - 18,7 случаев на 100 000 населения [11, 37, 71, 78]. Эти переломы составляют от 8,1 до 31,5 % от числа всех переломов скелета или 64,3 % - 70 % от переломов костей нижних конечностей [9, 83]. Временная нетрудоспособность пострадавших с переломами костей голени колеблется в широких пределах: от 5 - 6 недель до 5 - 7 месяцев, а при сложных переломах достигает и 10 - 12 месяцев [29, 77]. В структуре инвалидности, вызванной последствиями переломов различной локализации, они занимают ведущее место и составляют от 5,5 до 39,8 % [84]. При переломах диафиза большеберцовой кости компартмент синдром развивается с частотой до 9 %, особенно в случаях высокоэнергетического механизма травмы [63].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

S82.2 - перелом тела (диафиза) большеберцовой кости;

S82.20 - перелом тела (диафиза) большеберцовой кости закрытый;

S82.21 - перелом тела (диафиза) большеберцовой кости открытый.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Диафизарные переломы делятся на простые, клиновидные и многооскольчатые (сложные).

Простой перелом - это перелом с одной линией, у которого площадь контакта между отломками после репозиции превышает 90 %. Простые переломы подразделяются на винтообразные, косые и поперечные или близкие к ним.

Перелом с наличием клина, или клиновидный перелом, содержит 3 фрагмента и более. После репозиции этого перелома основные его фрагменты контактируют друг с другом. Клин может быть интактным или фрагментированным.

Многооскольчатый (сложный) перелом также содержит 3 фрагмента и более, однако, в отличие от клиновидного, после его репозиции контакт между основными фрагментами будет отсутствовать. Промежуточный фрагмент сложного перелома может быть спиральным, сегментарным или иррегулярным.

Для точного определения анатомической локализации перелома необходимо определить его центр. Для простого перелома центр - это средняя точка косой или спиральной линии перелома, для переломов с наличием клина - это наиболее широкая часть клина или средняя точка фрагментированного клина после репозиции, для сложных переломов центр определяется после репозиции с восстановлением длины кости как середина между проксимальной и дистальной границами перелома.

Кодирование диагноза начинается с определения анатомической локализации перелома: кости и сегмента. Согласно классификации АО, большеберцовая кость имеет номер 4. Диафиз большеберцовой кости кодируется как 42. Затем определяется морфологическая характеристика перелома. Она заключается в определении типа, группы и подгруппы перелома. Все переломы подразделяются на 3 типа: А, В и С.

Согласно универсальной классификация переломов AO переломам диафиза ББК соответствует код 42-. Переломы данной локализации делятся на следующие группы:

42-А - простой перелом:

32-А1 - простой перелом, спиральный;

32-А2 - простой перелом, косой (> или = 30°);

32-А3 - простой перелом, поперечный (< 30°);

42-В - клиновидный перелом:

32-В2 - клиновидный перелом, сгибательный клин, интактный;

32-В3 - клиновидный перелом, фрагментированный клин;

42-С - многооскольчатый (сложный) перелом;

32-С2 - многооскольчатый перелом с интактным сегментарным фрагментом;

32-С3 - многооскольчатый перелом, иррегулярный.

Переломы малоберцовой кости классифицируются отдельно:

4F1 - перелом проксимального сегмента малоберцовой кости;

4F2 - перелом диафиза малоберцовой кости;

4F1 - перелом дистального сегмента малоберцовой кости [44].

Для открытых переломов диафиза ББК применяется классификация R.B. Gustilo, J.T. Anderson (1976) [24] в модификации R.B. Gustilo, R.M. Mendoza и D.N. Williams (1984) [25]:

Тип I - открытый перелом, рана слабо загрязнена, размер раны менее 1 см;

Тип II - открытый перелом, рана более 1 см и менее 10 см в длину без выраженного повреждения мягких тканей, лоскутов, отслойки кожи;

Тип IIIA - открытый перелом, мягкие ткани покрывают отломки, нет отслойки надкостницы при обширном повреждении мягких тканей или наличии лоскутов, или при высокоэнергетической травме независимо от размера раны;

Тип IIIB - открытый перелом, с обширным дефектом мягких тканей, отслойкой надкостницы и многооскольчатым характером перелома, часто с выраженным микробным загрязнением раны;

Тип IIIC - открытый перелом, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов, требующим реконструктивных вмешательств, независимо от степени повреждения мягких тканей.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клиническая картина переломов диафиза ББК характеризуется выраженным болевым синдромом в месте перелома, болезненностью при пальпации и осевой нагрузке, патологической подвижностью в зоне перелома. При наличии смещения отломков определяется деформация в месте перелома, возможно укорочение конечности, которое может достигать 5 - 7 см [86, 93, 94].

При подозрении на перелом диафиза ББК всех пациентов необходимо эвакуировать в медицинскую организацию для верификации диагноза.

Жалобы: на боли в месте перелома, нарушение опороспособности конечности, деформацию голени, патологическую подвижность, боли в области ран (при открытых переломах).

Анамнез: факт травмы в анамнезе, пациент описывает характерный механизм травмы. Механизм травмы может быть непрямой - ротация голени при фиксированной стопе или, наоборот, ротация стопы при фиксированной голени, падение с высоты на выпрямленную нижнюю конечность. В случае ДТП или насильственных действий криминального характера может наблюдаться прямой механизм повреждения - удар травмирующего агента непосредственно по голени.

Объективно: отек голени, области коленного и голеностопного суставов, ограничение активных и пассивных движений вследствие выраженного болевого синдрома, визуально определяемая деформация голени, болезненность при пальпации и осевой нагрузке в зоне травмы, крепитация костных отломков, патологическая подвижность голени на каком-либо уровне.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза/состояния:

данные анамнеза: указание на характерный механизм травмы нижней конечности (падение, удар по данному сегменту, ДТП и др.);

данные физикального обследования: нарушение функции поврежденного сегмента, локальный отек и болезненность области травмы (болезненность усиливается при осевой нагрузке), наличие патологической подвижности и/или крепитация отломков;

данные инструментального обследования: рентгенографические признаки перелома по результатам рентгенографии диафиза большой берцовой и малой берцовой костей в 2 проекциях. Возможно дополнительное выполнение КТ нижней конечности по назначению дежурного или лечащего врача травматолога-ортопеда для уточнения характера перелома и определения степени смещения отломков.

2.1 Жалобы и анамнез

В большинстве случаев пациенты предъявляют жалобы, описанные в разделе 1.6 "Клиническая картина".

Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза в диагностических целях всем пациентам с подозрением на перелом диафиза ББК [86, 94, 101].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

2.2 Физикальное обследование

Данные физикального обследования описаны в разделе 1.6 "Клиническая картина".

Оценку нижеследующих параметров (Прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный) в диагностических целях рекомендуется провести всем пациентам с подозрением на перелом диафиза ББК не позднее 1 часа поступления в стационар с обязательным указанием в истории болезни результатов [86, 93, 94, 101]:

- оценки соматического статуса;

- визуальной и пальпаторной оценки местного статуса;

- измерение артериального давления на периферических артериях;

- измерения температуры тела;

- оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений (Приложение Г1) [80, 108].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Всем пациентам с подозрением на перелом диафиза ББК рекомендуется оценка состояния иннервации и кровообращения в периферических отделах конечности с целью исключения повреждения сосудисто-нервного пучка на уровне перелома [86, 93, 94, 101].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Всем пациентам с подозрением на перелом диафиза ББК рекомендуется оценка состояния мягких тканей и выраженности отека с целью исключения гематом, гемартроза, развивающегося компартмент-синдрома и открытых переломов [47, 49, 63, 101].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

При принятии решения о проведении хирургического лечения перелома диафиза ББК у взрослых пациентов рекомендуется сбор анамнеза и физикальное обследование с целью выявления факторов риска и заболеваний сердечно-сосудистой системы [4, 26].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: К факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний относят: артериальную гипертензию, курение, дислипидемию (повышение общего холестерина > 4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП > 3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин < 1,0 ммоль/л, у женщин - < 1,2 ммоль/л и/или триглицеридов > 1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (< 55 лет для мужчин и < 65 лет для женщин) [26]. Под установленным заболеванием сердечно-сосудистым заболеванием понимают: ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярную болезнь, периферический атеросклероз, хроническую сердечную недостаточность, легочную гипертензию, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии [4, 17].

Всем взрослым пациентам, направляемым на плановое оперативное лечение перелома диафиза ББК, рекомендуется оценка риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений с учетом вида планируемого оперативного лечения перелома диафиза ББК вне зависимости от наличия сопутствующей патологии [22, 26].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При проведении хирургического лечения по экстренным (менее 6 часов) и неотложным (6 - 24 часа) показаниям периоперационная оценка риска не проводится.

Малые ортопедические операции сопровождаются низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (30-дневный риск развития инфаркта миокарда или смерти от сердечно-сосудистой патологии после операции - менее 1 %). Большие ортопедические операции сопровождаются промежуточным (умеренным) риском развития сердечно-сосудистых осложнений (30-дневный риск развития инфаркта миокарда или смерти от сердечно-сосудистой патологии после операции - 1 - 5 %) [89].

Для оценки риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений у взрослых пациентов рекомендуется использовать специальный алгоритм (Приложение Б2) [19, 22].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 3).

Проведение планового оперативного лечения перелома диафиза ББК рекомендуется без дополнительного обследования пациентам, у которых риск сердечно-сосудистых осложнений определен как низкий. У пациентов с промежуточным или высоким периоперационным риском развития сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется оценка функционального статуса пациента [64, 89].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Всем пациентам, которым поставлен диагноз перелома диафиза ББК, рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований с диагностической целью:

- общий (клинический) анализ крови;

- общий (клинический) анализ мочи;

- анализ крови биохимический общетерапевтический;

- определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор);

- определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови;

- определение антител класса G (anti-HCV IgG) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови;

- исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови;

- определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови;

- коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза);

- определение международного нормализованного отношения (МНО) [3, 31, 56, 76, 86].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

При принятии решения об оперативном лечении перелома диафиза ББК взрослых пациентов рекомендуется исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови - в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе (см. Приложение Б2) [26, 57, 76, 89].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Всем пациентам с подозрением на перелом диафиза ББК рекомендуется выполнение рентгенографии диафиза большой берцовой и малой берцовой костей с захватом смежных суставов в двух проекциях с диагностической целью [6, 49, 93].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Выполнение рентгенографии с голени с захватом двух суставов необходимо для установки диагноза перелома диафиза ББК, определения характера перелома и степени смещения отломков, а также для исключения повреждения сегмента на других уровнях. При выраженном укорочении конечности за счет перелома для лучшей визуализации зоны перелома на рентгенограммах возможно выполнение рентгенограмм на фоне мануальной или аппаратной тракции поврежденной конечности по оси [6, 46, 66]. После подтверждения перелома ББК методами лучевой диагностики, пациент должен быть госпитализирован в стационар.

В случае отказа пациента от стационарного лечения, причина его отказа должна быть зафиксирована в истории болезни ПО с личной подписью больного или его опекунов (в случае юридически установленной недееспособности пациента).

Всем пациентам с переломом диафиза ББК рекомендуется выполнение СКТ дистального отдела ББК (компьютерная томография нижней конечности) или коленного сустава (компьютерная томография сустава) при подозрении на распространение перелома на область голеностопного или коленного суставов с целью уточнения диагноза [6, 46, 48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: СКТ предоставляет врачу-травматологу-ортопеду дополнительную информацию о характере перелома, степени смещения отломков, выраженности повреждения суставной поверхности, тем самым позволяя существенно повысить качество предоперационного планирования. [6, 18, 46, 48].

Рекомендуется всем пациентам с переломом диафиза ББК выполнение ультразвуковой допплерографии сосудов (артерий и вен) нижних конечностей при подозрении на нарушение кровоснабжения дистальных отделов травмированной конечности с целью исключения повреждения магистральных сосудов [41, 86].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется регистрация ЭКГ всем пациентам старше 65 лет, а также всем лицам, имеющим факторы риска или установленное сердечно-сосудистое заболевание, вне зависимости от возраста, если планируется оперативное лечение перелома диафиза ББК с промежуточным риском развития сердечно-сосудистых осложнений (большая ортопедическая операция) [31, 89].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется регистрация ЭКГ ежедневно в течение 48 часов после экстренного или неотложного оперативного лечения перелома диафиза ББК всем пациентам старше 65 лет, а также взрослым пациентам с установленным сердечно-сосудистым заболеванием [17, 56].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Рекомендуется регистрация ЭКГ ежедневно в течение 48 часов после планового оперативного лечения перелома диафиза ББК всем взрослым пациентам в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе, если перед операцией не определялся уровень NT-proBNP или его значение превысило 300 пг/мл (см. Приложение Б2) [3, 17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Проведение эхокардиографии может быть рассмотрено перед планируемым хирургическим лечением перелома диафиза ББК у взрослых пациентов с низким функциональным статусом, повышением уровня NT-proBNP, систолической дисфункцией левого желудочка, кардиомиопатиями, пороками сердца, впервые выявленными сердечными шумами и подозрением на наличие заболевания сердечно-сосудистой системы [7, 66, 89].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

2.5 Иные диагностические исследования

При лечении пациентов с переломом диафиза ББК лечащему врачу рекомендуется учитывать в лечебной работе следующие показания к консультациям смежных специалистов с целью исключения состояний, угрожающих жизни и здоровью пациента:

- консультации врача-нейрохирурга: при повреждении или подозрении на повреждение нерва и сочетанной травме головного мозга;

- консультация врача-хирурга: при подозреваемой либо объективно диагностируемой сочетанной травме живота;

- консультация врача-сердечно-сосудистого хирурга: при сопутствующем повреждении или подозрении на повреждение сосудов;

- консультация врача-терапевта: при наличии сопутствующих заболеваний терапевтического профиля (по данным анамнеза) [90, 93, 94, 101].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

При выявлении острых или нестабильных клинических состояний рекомендуется отложить плановое оперативное лечение перелома диафиза ББК до улучшения кардиального статуса и стабилизации состояния пациента, показан перевод в региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение [89].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Консервативное лечение

Пациентам с переломами диафиза ББК при поступлении в стационар рекомендуется следующий минимальный объем помощи в приемном отделении:

- обеспечение пациенту температурного комфорта;

- полноценное обезболивание;

- коррекция волемических и электролитных нарушений [6, 85, 86, 90, 101, 108].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Пациентам с переломом диафиза ББК рекомендуется консервативное лечение как метод окончательного лечения с целью достижения сращения перелома в следующих случаях:

- низкоэнергетические переломы,

- переломы без смещения или с незначительным смещением отломков,

- отказ больного от оперативного лечения,

- перелом ББК у пациента с повреждением спинного мозга,

- перелом ББК у лежачего пациента,

- перелом ББК у пациента с сопутствующей патологией, являющейся абсолютным противопоказанием к оперативному вмешательству,

- при добровольном отказе пациента от оперативного вмешательства [6, 86, 94, 101].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Первичная иммобилизация гипсовой повязкой (наложение гипсовой повязки при переломах костей) возможна в случаях переломов с незначительным смещением отломков и отсутствием тенденции к нарушению осевых взаимоотношений и укорочению сегмента (переломы 42А3). При этом непосредственно при поступлении больного в стационар накладывается рассеченная циркулярная или лонгетная гипсовая повязка, которая после уменьшения отека может быть переведена в циркулярную.

В случаях низкоэнергетических переломов 42А1 и 42А2 консервативное лечение состоит из двух этапов. На первом этапе проводится лечение скелетным вытяжением за пяточную кость. Тракция скелетного вытяжения противостоит силе тракции мышц, что способствует постепенной репозиции перелома. Положение отломков должно контролироваться этапными рентгенограммами на скелетном вытяжении, которые производятся через 3 - 5 дней после наложения системы скелетного вытяжения и через 3 - 4 недели перед переводом в гипсовую повязку. При наличии удовлетворительного положения отломков на скелетном вытяжении следующим этапом консервативного лечения является наложение гипсовой повязки. Критерием возможности устранения скелетного вытяжения является отсутствие патологической подвижности в зоне перелома, что свидетельствует об образовании первичной костной мозоли и минимизации рисков вторичного смещения отломков при наложении гипсовой повязки. Гипсовая повязка накладывается при продолжающемся скелетном вытяжении, последнее устраняется после затвердевания гипсовой повязки.

Общий срок иммобилизации составляет 8 - 16 недель.

Отсутствие репозиции отломков на скелетном вытяжении или в гипсовой повязке, а также вторичное смещение отломков на этапах консервативного лечения являются показанием к оперативному лечению [6, 86, 93].

Рекомендуется пациентам с переломами диафиза ББК в случае выбора консервативного метода лечения осуществлять иммобилизацию поврежденной конечности лонгетной повязкой (наложение гипсовой повязки при переломах костей), наложение циркулярной гипсовой повязкой, системой скелетного вытяжения с целью создания условий для консолидации перелома [85, 86, 93].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: при иммобилизации лонгетной или циркулярной гипсовой повязкой на срок до 6 недель должна быть исключена осевая нагрузка на травмированную конечность. Первичная иммобилизация системой скелетного вытяжения может быть при необходимости заменена на иммобилизацию гипсовой повязкой. Независимо от метода иммобилизации, возможно развитие следующих осложнений: контрактура коленного сустава, пролежни, застойные изменения в легких, тромбозы глубоких вен нижних конечностей, мышечная атрофия [85, 86].

Рекомендуется пациентам с переломами диафиза ББК в рамках консервативного метода лечения выполнять регулярные контрольные рентгенограммы поврежденного сегмента в двух проекциях (рентгенография диафиза большой берцовой и малой берцовой костей) с целью контроля процесса консолидации перелома и положения костных отломков [16, 48].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

3.2 Хирургическое лечение

Показания к оперативному лечению переломов диафиза большеберцовой кости:

- переломы со смещением отломков,

- открытые переломы,

- переломы, сопровождающиеся повреждением крупных сосудов и нервов,

- переломы в составе политравмы,

- компартмент синдром,

- социальные показания.

Сроки оперативного лечения. Больным с низкоэнергетическими переломами диафиза большеберцовой кости, а также с высокоэнергетическими переломами, которые не сопровождаются выраженным отеком мягких тканей, окончательная внутренняя фиксация может быть выполнена непосредственно после поступления в специализированный стационар. При отсутствии возможности выполнения операции в первые сутки после травмы следует временно использовать аппарат наружной фиксации, систему скелетного вытяжения или гипсовую лонгетную повязку до уменьшения посттравматического отека и нормализации трофики мягких тканей. Окончательную внутреннюю фиксацию в подобных случаях необходимо выполнять не ранее 4 - 5 суток, а нередко и 7 - 10 суток после травмы, в зависимости от динамики регресса посттравматического отека.

При использовании в качестве метода окончательного остеосинтеза циркулярного аппарата наружной фиксации (аппарата Илизарова) ограничения в сроках операции могут не применяться.

3.2.1 Интрамедуллярный остеосинтез

Пациентам с переломами диафиза ББК рекомендовано применение интрамедуллярного остеосинтеза при переломах диафиза большеберцовой кости с целью создания условий для консолидации перелома [6, 27, 33, 40, 85, 93, 94].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: При выполнении интрамедуллярного остеосинтеза диафиза ББК используются следующие имплантаты: стержень большеберцовый интрамедуллярный, стерильный***, стержень большеберцовый интрамедуллярный, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***. Для пациентов детского возраста применим TEN (Titanium Elastic Nail), являющийся педиатрическим интрамедулярным фиксатором длинных трубчатых костей (Стержни и гвозди интрамедуллярные: гвоздь интрамедуллярный гибкий).

Интрамедуллярный остеосинтез может быть выполнен при всех переломах диафиза большеберцовой кости. При использовании инфрапателлярного доступа для вскрытия интрамедуллярного канала нижняя конечность фиксируется на специальной приставке к ортопедическому столу в положении сгибания в коленном суставе. Альтернативно может использоваться предварительная фиксация дистрактором или стержневым аппаратом наружной фиксации, что также позволяет согнуть нижнюю конечность в коленном суставе. При этом стержни вводятся таким образом, чтобы они не вступали в конфликт с интрамедуллярным стержнем. При использовании супрапателлярного доступа операция выполняется на общехирургическом столе в положении разгибания в коленном суставе. Репозиция отломков выполняется закрыто. Для этого при необходимости используются дополнительные средства репозиции: чрескожные репозиционные щипцы, полярные винты (винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***) и спицы (проволока костная ортопедическая***), винты Шанца в качестве джойстиков. Для блокирования необходимо использовать минимум по два винта проксимально и дистально. При остеосинтезе высоких и низких переломов рекомендовано введение дополнительных блокирующих винтов для улучшения качества фиксации. Проксимальное блокирование осуществляется путем применения направителей. Дистальное блокирование производится методом "свободной руки" под прямым рентгенологическим контролем или с применением направителей. При использовании направителей рентгенологический контроль качества введения блокирующих винтов обязателен.

Рассверливание костномозгового канала позволяет увеличить его диаметр, использовать интрамедуллярный стержень большего диаметра, что позволяет увеличить стабильность фиксации за счет увеличения площади контакта кости со стержнем. Кроме того, рассверливание обладает остеоиндуктивным и остеогенным эффектом за счет попадания фрагментов кости в зону перелома. Показаниями к рассверливанию являются узкий или извитой костномозговой канал и гипертрофические ложные суставы. Кроме того, рассверливание может использоваться и в других случаях для увеличения стабильности фиксации. При лечении пациента детского возраста с использованием TEN, заведение педиатрических стержней в ББК обычно проводится антеградно с проксимальной метафизарной зоны, с интраоперационной маркировкой зоны роста кости и формированием костным шилом входа в костно-мозговой канал дистальнее ростковой зоны 7 миллиметров и более. Выбор типоразмера стержней проводится на предоперационном планировании по данным цифровой рентгенографии (МСКТ) с определением самого узкого расстояния костно-мозгового канала и выбора двух стержней по диаметру. Использование С-дуги (электронно-оптического преобразователя) позволяет достичь закрытой репозиции и стабильного остеосинтеза данным типом фиксатора у пациентов детского возраста малоинвазивно.

Абсолютных показаний к интрамедуллярному остеосинтезу диафиза ББК нет. Рекомендовано учитывать следующие противопоказания для применения интрамедуллярного остеосинтеза с целью создания условий для консолидации перелома у пациентов с переломами диафиза ББК:

- контаминированная рана области коленного сустава;

- дефекты кожи и мягких тканей голени;

- повреждения мягких тканей или ожоги в месте предполагаемого введения и блокирования гвоздя;

- наличие имплантата или эндопротеза в проксимальном отделе большеберцовой кости [6].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: При интрамедуллярном остеосинтезе переломов диафиза ББК возможно использование техники с рассверливанием и без рассверливания костномозгового канала. Доля сращений при остеосинтезе без рассверливания меньше. Кроме того, эти пациенты чаще нуждаются в повторных операциях [15, 74]. Техническое выполнение синтеза имплантатами TEN у пациентов детского возраста не предполагает увеличения просвета костно-мозгового канала рассверливанием.

3.2.2 Накостный остеосинтез

Пациентам с переломами диафиза ББК рекомендовано применение накостного остеосинтеза при переломах диафиза ББК с целью создания условий для консолидации перелома с учетом следующих относительных показаний:

- высокие и низкие переломы диафиза ББК с распространением на область коленного или голеностопного суставов;

- узкий или деформированный костномозговой канал;

- ассоциированные переломы позвоночника или таза (риск дополнительной травматизации при использовании тракции на ортопедическом столе при интрамедуллярной фиксации);

- ассоциированные сосудистые повреждения, нуждающиеся в хирургическом восстановлении;

- перипротезные или периимплантные переломы;

- ассоциированные тяжелые травмы груди с ушибом легких, повышающие риск интрамедуллярного остеосинтеза [6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: При выполнении накостного остеосинтеза диафиза ББК используются следующие имплантаты: пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***.

Накостный остеосинтез может быть выполнен по традиционной открытой методике и малоинвазивно. Открытая прямая репозиция перелома выполняется при простых переломах диафиза. В подобных случаях необходимо выполнить анатомичную репозицию и остеосинтез пластиной с обеспечением межфрагментарной компрессии при помощи стягивающего винта или введения винтов в эксцентричные отверстия пластины. Необходимо учитывать, что открытая прямая репозиция значительно травмирует мягкие ткани и не является оптимальной методикой в биологическом аспекте. Это подтверждается большой долей инфекционных осложнений после подобных операций.

Малоинвазивный накостный остеосинтез выполняется без вскрытия зоны перелома. Пластина вводится из небольшого разреза кожи и мягких тканей выше или ниже места перелома и проводится эпипериостально, после чего из имеющегося и дополнительного разреза на противоположной от места введения пластины стороне выполняется фиксация перелома винтами. В подобных случаях репозиция отломков осуществляется закрыто, а пластина выполняет функцию мостовидной фиксации. При использовании такой техники необходимо применение длинных пластин с угловой стабильностью и блокированных винтов. В дополнение к блокированным обычные винты также могут использоваться для улучшения репозиции костных фрагментов.

К недостаткам метода малоинвазивного накостного остеосинтеза можно отнести невозможность ранней полной осевой нагрузки на оперированную конечность [6, 34, 69].

3.2.3 Аппарат внешней фиксации

Наружная фиксация при переломах диафиза большеберцовой кости преимущественно применяется как метод временного остеосинтеза.

В качестве метода окончательного остеосинтеза наружная фиксация при переломах диафиза ББК сегодня используется редко при наличии дефектов мягких тканей и кости или в случаях инфекции ввиду наличия специфических осложнений и ограничений (инфекции в области чрескожных элементов, затруднений в реабилитационном лечении, неудобстве для больного). Как правило, наружная фиксация используется в качестве метода предварительного остеосинтеза в случаях открытых переломов и при политравме. Для этого могут использоваться как стержневые одно- и двухплоскостные аппараты, так и циркулярные аппараты Илизарова. После нормализации трофики, уменьшения отека мягких тканей и стабилизации общего состояния больного, осуществляется конверсия на внутреннюю фиксацию. Доля инфекционных осложнений возрастает при выполнении окончательной фиксации после 14 дней с момента наложения наружного фиксатора, особенно в случаях множественной и сочетанной травмы [51]. Циркулярные аппараты Илизарова могут применяться и в качестве метода окончательной фиксации. При использовании аппарата Илизарова как метода окончательной фиксации необходимо принимать во внимание его недостатки: инфекция в области чрескожных элементов, дискомфорт пациента, необходимость периодических осмотров.

Пациентам с переломами диафиза ББК рекомендовано применение внеочагового остеосинтеза аппаратами наружной фиксации при переломах диафиза большеберцовой кости с целью временной или окончательной фиксации отломков [6, 51, 88, 93, 94].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: При нестабильном состоянии пациента показана тактика контроля повреждений и использовании первичной временной наружной фиксации. Тяжелые сопутствующие повреждения грудной клетки и головного мозга могут являться показанием для применения тактики контроля повреждений с первичной временной иммобилизацией аппаратом наружной фиксации, однако первичная интрамедуллярная фиксация переломов длинных костей конечностей в подобных случаях также обеспечивает улучшение вентиляции и нормализацию внутричерепного давления [50].

Временная наружная фиксация уменьшает кровопотерю и время оперативного вмешательства в сравнении с первичным внутренним остеосинтезом у пациентов с переломами длинных костей нижних конечностей в составе политравмы, а также снижает уровень интерлейкина - 6. Окончательная внутренняя фиксация может быть выполнена в течение 2-х недель после травмы [51, 53, 58]. В случаях изолированных переломов диафиза ББК при наличии технической возможности и удовлетворительном состоянии мягких тканей показан первичный внутренний остеосинтез. При невозможности выполнения первичного внутреннего остеосинтеза выполняется иммобилизация скелетным вытяжением или аппаратом наружной фиксации, после чего пациент транспортируется в отделение травматологии.

Применение АВФ в качестве метода окончательного лечения пациентам с переломами диафиза ББК с целью создания условий для консолидации перелома рекомендовано с учетом следующих показаний:

- обширные дефекты кожи и мягких тканей, ликвидировать которые в раннем посттравматическом периоде не представляется возможным;

- инфекция в области хирургического вмешательства;

- обширные дефекты кости, требующие замещения с использованием технологии удлинения кости [40].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Рекомендовано при развитии клиники компартмент синдрома у пациентов с переломами диафиза большеберцовой кости выполнение фасциотомии со вскрытием всех четырех фасциальных футляров голени с целью лечения компартмент синдрома [1, 6, 52, 59, 60].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Компартмент синдром является наиболее серьезным осложнением переломов диафиза большеберцовой кости. Его патогенез заключается в нарушении кровообращения мышц в замкнутых фасциальных футлярах с развитием их ишемии на фоне увеличивающегося посттравматического отека тканей.

Клинические признаки компартмент синдрома:

- боль, не соответствующая характеру повреждения,

- плотный отек голени,

- резкая болезненность при пассивном натяжении мышц (обычно этот симптом проверяется путем пассивного подошвенного сгибания первого пальца стопы).

При манифестации компартмент синдрома давление в фасциальных футлярах возрастает до 30 мм рт. ст. и более, однако в диагностике и принятии решений необходимо ориентироваться на клинические данные, так как данные измерения давления могут быть ошибочны. Кроме того, у пациентов с гипотонией компартмент синдром может развиться и при более низких показателях давления в фасциальных футлярах из-за низкого градиента между диастолическим артериальным давлением и давлением в фасциальном футляре.

При постановке диагноза компартмент синдрома в экстренном порядке показана операция фасциотомии со вскрытием всех четырех фасциальных футляров голени. Операция заканчивается стабилизацией перелома одним из описанных выше способов остеосинтеза [1, 6, 52, 59, 60].

Открытые переломы. При лечении открытых переломов G1 - G2 тактика ведения пациентов не отличается от таковой при лечении закрытых переломов. При подобных травмах возможно выполнение первичного внутреннего остеосинтеза непосредственно при поступлении больного в стационар после качественной первичной хирургической обработки раны. Если первичный внутренний остеосинтез при поступлении выполнить не представляется возможным, он выполняется после заживления раны.

При лечении открытых переломов G3 после первичной хирургической обработки раны необходимо выполнить остеосинтез аппаратом наружной фиксации. При наличии дефектов кожного покрова необходимо стремиться к как можно более раннему их укрытию с использованием местных тканей, несвободной пластики мышечными лоскутами, свободной кожной пластики, пластики васкуляризованными трансплантатами. Переход на внутреннюю фиксацию в подобных случаях возможен после восстановления кожного покрова [6].

3.3 Иное лечение

3.3.1. Послеоперационное обезболивание

С целью адекватного обезболивания пациентам с переломами диафиза ББК рекомендуется использовать мультимодальную анальгезию для взрослых и детей с учетом возрастных ограничений, которая может включать НПВП из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, парацетамол**, габапентиноиды и опиоиды немедленного высвобождения, при невозможности ее назначения - мономодальную [16, 70, 72].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Необходимо обеспечить полноценное обезболивание пациенту с переломом до выполнения любых манипуляций и на весь период лечения перелома, продолжительность которого существенно варьируется в зависимости от выбранной тактики ведения пациента. При проведении обезболивания в стационаре необходимо учесть назначения, выполненные на этапе оказания неотложной медицинской помощи. В остром периоде травмы с целью обезболивания необходимо обеспечить пациенту надлежащую иммобилизацию отломков при помощи вакуумной шины, вакуумного матраса или аппарате внешней фиксации.

Из фармакологических стратегий в настоящее время общепринятым является применение мультимодальной анальгезии (ММА), представляющей собой использование нескольких анальгетиков (опиоидных и неопиоидных) из группы N02 Анальгетики с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств, направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы [30]. Такое сочетание позволяет более эффективно купировать болевой синдром за счет усиления эффектов различных лекарственных препаратов, что в большинстве случаев ведет к снижению частоты назначении и/или доз опиоидных анальгетиков. Таким образом, MMA снижает профиль риска каждого лекарства, обеспечивая при этом синергетический контроль боли с помощью различных классов лекарств. Послеоперационная ММА может включать психотерапию, физиотерапию, НПВП, парацетамол**, габапентиноиды, регионарную анестезию (однократное введение или установка катетеров для периферических нервов), местные инъекции и опиоиды [72].

В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на использовании самых низких эффективных доз опиоидов в течение, как можно более короткого периода времени, не используют опиоиды с пролонгированным высвобождением. В качестве адъюванта на фоне проведения ММА для взрослых пациентов можно использовать однократное введение #дексаметазона** 1,25 - 20 мг в/в перед оперативным вмешательством (за 60 мин до разреза), который дает значимое снижение болевого синдрома [70].

Необходимо помнить об ограниченной двумя сутками длительности применения парентерального введения большинства НПВП (кеторолак**, диклофенак**), что требует своевременного перевода пациента на пероральный прием препаратов или смены препарата или согласования дальнейшего применения с врачебной комиссией. Конкретный выбор способа местной анестезии и лекарственных средств осуществляет лечащий врач индивидуально в соответствии с особенностями пациента, локальными протоколами и оснащением медицинской организации.

При назначении обезболивающей терапии детям следует выбирать разовую дозу с учетом веса и возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать анальгетикам с пероральным или ректальным путем введения, избегать внутримышечных инъекций.

Рекомендуемые лекарственные препараты для обезболивания приведены в Приложениях А3.1 - А3.3.

3.3.2. Хирургическая антибиотикопрофилактика

При хирургическом лечении пациентов с переломами диафиза ББК рекомендуется проводить хирургическую антибиотикопрофилактику (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства однократным предоперационным введением антибактериального препарата с целью снижения риска развития инфекционных осложнений [5, 6].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. В соответствии с международными клиническими руководствами по профилактике инфекций области хирургического вмешательства [5, 92] задачей ХАП является создание бактерицидных концентраций антибактериального препарата в тканях, подвергающихся микробной контаминации во время операции для профилактики инфекций области хирургического вмешательства. Необходимость проведения ХАП определяется классом хирургической раны предстоящей операции: ХАП не требуется для "чистых" операционных ран, не связанных с установкой ортопедических имплантов и металлических конструкций. ХАП следует проводить: для условно-чистых и контаминированных операционных ран; для "чистых" операционных ран, при которых устанавливаются ортопедические импланты и металлические конструкции. При инфицированных ("грязных") ранах ХАП не показана, проводится антибиотикотерапия.

У пациентов с переломами диафиза ББК рекомендуется использовать в качестве основных препаратов с целью хирургической антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии цефалоспорины первого и второго поколения (I и II поколения) (цефазолин**, цефуроксим**), в качестве альтернативы при непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов - антибактериальные препараты гликопептидной структуры (ванкомицин**), линкозамиды (#клиндамицин**) [5].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. Для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом и без значимых факторов риска носительства метициллин-резистентных стафилококков для профилактики ХАП используются цефалоспорины I и II поколения (цефазолин**, цефуроксим**), которые вводятся внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи. При непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов следует назначить комбинацию ванкомицина** с одним из фторхинолонов (ципрофлоксацин**, #левофлоксацин**), которые вводятся в течение минимум 60 мин с началом внутривенной инфузии за 2 ч до разреза, либо #клиндамицин**. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибиотик с анти-MRS-активностью (ванкомицин**). В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной предоперационной дозы антибиотика. При длительных вмешательствах или массивной кровопотере следует назначать дополнительную интраоперационную дозу антибиотика (ориентировочный срок интраоперационного введения - через 2 периода полувыведения после предоперационной дозы). Введение антибиотика после закрытия раны в операционной нецелесообразно даже при наличии установленных дренажей.

Разовые дозы основных антибактериальных препаратов для ХАП при оперативных вмешательствах в травматологии и ортопедии у взрослых: цефазолин** 2 г (при весе пациента 120 кг - 3 г), цефуроксим** 1,5 г, #клиндамицин** 900 мг, ванкомицин** по 15 мг/кг в виде медленной в/в инфузии, ципрофлоксацин** 400 мг, #левофлоксацин** 500 мг [5].

Разовые дозы для детей следует рассчитывать по фактическому весу: цефазолин** 30 мг/кг, цефуроксим** 50 мг/кг, #клиндамицин** 10 мг/кг, ванкомицин** 15 мг/кг, применение фторхинолонов в период формирования костно-суставной системы противопоказано в связи с риском развития артропатии [106, 107].

Рекомендуется пациентам с открытыми переломами диафиза ББК проведение антибактериальной терапии продолжительностью не более 72 часов после закрытия раны [8, 106].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии. В случае открытых переломов профилактическое введение антибиотиков эффективно для предупреждения ранней инфекции, при этом препарат следует вводить как можно скорее после травмы. Антибиотиком выбора является цефазолин**, однако пациентам с открытыми высокоэнергетическими переломами с расхождением и потерей сегмента; повреждением магистральных сосудов, при сильно загрязненных ранах целесообразно расширение спектра назначаемых антибиотиков за счет грамотрицательных возбудителей. В таких случаях для взрослых пациентов возможно рассматривать добавление к цефазолину** #гентамицина** (в дозе 6 мг/кг 1 раз в сутки) [28, 65]. Альтернативой указанной комбинации может быть #ампициллин + сульбактам** (в дозе 3,0 г каждые 8 часов в течение 3 суток) [67]; последний особенно актуален в случае риска развития клостридиальной инфекции. По мнению большинства исследователей при открытых переломах III типа по Gustilo и Anderson антибиотики не следует продолжать более 72 часов после закрытия мягкотканной раны [45].

При хирургическом лечении пациентов с переломами диафиза ББК рекомендуется проводить антибиотикопрофилактику инфекции области хирургического вмешательства продолжительностью не более 24 часов [81].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. В соответствии с действующей в РФ нормативной документацией (СанПиН 3.3686-21) и клиническими рекомендациями [81] с целью достижения эффективной концентрации антибактериального препарата в тканях и сыворотке крови в момент разреза кожи, антибиотики для профилактики инфекции области хирургического вмешательства следует вводить внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи, при применении ванкомицина** в течение 2 часов до разреза. Максимальная продолжительность профилактического введения антибактериального препарата системного действия не должна превышать 24 часов после окончания операции. В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной дозы антибиотика. Дополнительные дозы следует вводить при длительных операциях, когда от момента предоперационного введения антибиотика проходит время периода полувыведения примененного антибиотика и возникает риск снижения концентрации антибиотика ниже бактерицидной и повышение риска ИОХВ.

3.3.3. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений

Рекомендуется проводить оценку риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) с целью их профилактики всем пациентам с переломами ДОКГ, направляемым на оперативное лечение, исходя из индивидуальных факторов риска развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) и уровня риска планируемой операции [79, 87].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Пациентов с переломами ББК относят к группе среднего и высокого риска развития ВТЭО ввиду характера самого перелома, вне зависимости от метода его лечения, поэтому, наряду с механической профилактикой ВТЭО, этой категории пациентов обычно показано проведение медикаментозной профилактики.

Для оценки риска развития ВТЭО у пациента перед операцией целесообразно использовать шкалы балльной оценки степени риска развития ВТЭО по Каприни (Caprini) (Приложение Г1). Всем пациентам с ограниченной двигательной активностью (мобильностью) вне зависимости от определенной степени риска развития ВТЭО рекомендуется проводить профилактику ВТЭО механическими методами [79].

К немедикаментозным средствам профилактики ВТЭО можно отнести:

- эластическую и/или перемежающуюся последовательную пневматическую компрессию нижних конечностей;

- раннюю мобилизацию и активизацию больного;

- лечебную физкультуру.

Наряду с механической профилактикой ВТЭО, пациентам с умеренным или высоким риском ВТЭО рекомендуется проводить профилактику ВТЭО медикаментозными (фармакологическими) методами, как правило, до восстановления обычной или ожидаемой двигательной активности больного [79].

Всем пациентам с переломами диафиза ББК и последующим остеосинтезом ББК при отсутствии активного кровотечения рекомендуется проведение профилактики ВТЭО до восстановления обычной или ожидаемой двигательной активности пациента [36, 38].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Медикаментозная профилактика ВТЭО в дооперационном периоде проводится нефракционированным гепарином (НФГ) из группы гепарина (АТХ: B01AB) или, что предпочтительнее, низкомолекулярными гепаринами (НМГ) из группы гепарина (АТХ: B01AB) [Приложение А3.4]. Возможно также использование антагонистов витамина К под контролем МНО (Определение международного нормализованного отношения) [79].

Пациентам, получающим постоянно антитромботические средства (группа B01) и поступившим с переломом диафиза ББК, рекомендуется проведение профилактики ВТЭО на основании профильных рекомендаций [79, 82].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).

Пациентам с переломами диафиза ББК при консервативном лечении и иммобилизации конечности рекомендуется начать профилактику ВТЭО сразу после исключения кровотечения с целью профилактики осложнений [79].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: Рекомендуемые лекарственные препараты и режимы тромбопрофилактики приведены в Приложении А3.4. Подробно вопросы профилактики ВТЭО у пациентов травматолого-ортопедического профиля рассмотрены в методических рекомендациях 2022 г. [79] и рекомендациях российских экспертов 2023 г. [87].

Профилактика ВТЭО у детей

Доказательная база о применении рутинной профилактики ВТЭО у детей отсутствует. Рутинное проведение фармакологической профилактики в детском возрасте является нецелесообразным. Окончательное решение принимает лечащий врач с учетом объема повреждения, характера предполагаемого вмешательства и дополнительных факторов риска ВТЭО со стороны пациента. Антикоагулянтами, которые в настоящее время используются преимущественно у детей, являются нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины из группы гепарина (АТХ - код группы B01AB) (off-label в РФ - требуется врачебная комиссия) и антагонисты витамина К (АТХ - код группы B01AA) [102]. Достоверных данных о фармакологии этих препаратов в зависимости от возраста, а также об их эффективности и безопасности для профилактики и лечения тромбозов у детей недостаточно. Доступная литература неоднородна и отражает возрастные различия и различные клинические условия применения антикоагулянтов у детей. Методы мониторинга и целевые диапазоны пока не установлены. Тем не менее, дозирование с учетом веса, по-видимому, позволяет достичь приемлемых результатов при большинстве показаний. Однако следует обращать особое внимание на противопоказания к применению ряда фармацевтических препаратов у детей, а также на их дозировки, которые указаны в инструкциях к соответствующим препаратам. Для принятия решения о фармакологической профилактике ВТЭО рекомендуется консультация педиатра или гематолога, имеющего опыт лечения тромбозов у детей.

3.3.4. Кровесберегающие технологии

Рекомендуется взрослым пациентам с риском кровотечения при хирургическом лечении перелома диафиза ББК периоперационное применение транексамовой кислоты** (раствор для внутривенного введения) с целью профилактики кровотечений [95, 96].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии. Транексамовая кислота** эффективно снижает кровопотерю и приводит к меньшему снижению уровня гемоглобина в послеоперационном периоде у взрослых пациентов, перенесших операцию по поводу переломов диафиза ББК. Рандомизированные клинические исследования демонстрируют эффективность локального субфасциального введения у взрослых #транексамовой кислоты** (1,0 г в 10 мл) в область послеоперационной раны, сопоставимую с внутривенным введением аналогичной дозы препарата [97, 98]. В настоящее время недостаточно клинических данных об эффективности и безопасности применения транексамовой кислоты у детей в возрасте до 1 года, в связи с чем применение транексамовой кислоты детям этого возраста противопоказано. Опыт применения препаратов транексамовой кислоты у детей ограничен. Рекомендуемая доза препарата у детей в возрасте от 1 года и старше составляет 20 мг/кг 1 раз в сутки.

Рекомендуется взрослым пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство по поводу переломов диафиза ББК, назначение препаратов железа в послеоперационном периоде по показаниям с целью коррекции общего состояния [62].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии. Систематические обзоры и метаанализы демонстрируют, что периоперационное применение внутривенных препаратов железа, в частности железа карбоксимальтозата**, у пациентов травматолого-ортопедического профиля, особенно в послеоперационном периоде, является эффективной альтернативой переливанию крови, т.к. уменьшает долю пациентов, которым было выполнено переливание крови, снижает объем эритроцитарной массы при переливании, приводит к снижению частоты развития инфекционных осложнений, но не приводит к изменению уровня смертности [32, 62].

На детской популяции получены доказательства эффективности внутривенных препаратов железа для коррекции железодефицитной анемии в предоперационном периоде при плановых ортопедических вмешательствах [99, 100]. Данные о применении этих препаратов у детей в послеоперационном периоде при травматологических вмешательствах отсутствуют.

3.3.5. Противостолбнячная профилактика

Рекомендуется у пациентов с открытыми переломами диафиза ББК введение анатоксина столбнячного** с целью экстренной специфической профилактики столбняка с учетом возрастных ограничений, указанных в инструкции по медицинскому применению [39, 91].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В соответствие с пп. 4156 - 4157 Санитарных правил и норм по профилактике инфекционных болезней (СанПиН 3.3686-21) экстренную профилактику столбняка проводят при любых травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Экстренную профилактику столбняка проводят до 20 календарного дня с момента получения травмы [91]. Назначение препаратов для экстренной иммунопрофилактики столбняка проводится дифференцированно в зависимости от наличия документального подтверждения о проведении профилактической прививки или данных иммунологического контроля напряженности противостолбнячного иммунитета, а также с учетом характера травм.

Экстренную иммунопрофилактику столбняка проводят в виде:

- пассивной иммунизации или серопрофилактики иммуноглобулином человека противостолбнячным**, а при его отсутствии - антитоксином столбнячным**;

- активно-пассивной профилактики, состоящей из одновременного введения в разные участки тела иммуноглобулина человека противостолбнячного** (а при его отсутствии - антитоксином столбнячным**) и анатоксина столбнячного** (АС);

- экстренной ревакцинации анатоксином столбнячным** (или анатоксином дифтерийно-столбнячным** с уменьшенным содержанием антигенов - АДС-м) для стимуляции иммунитета у ранее привитых людей [39, 91].

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на пользовании природных лечебных факторов

Послеоперационную мобилизацию пациента и восстановление объема движений в коленном и голеностопном суставах необходимо начинать как можно раньше. Активизацию пациента рекомендуется начать в течение 24-х часов после операции [6, 54].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Пациентам с переломами диафиза ББК после стабилизации интрамедуллярным гвоздем с проксимальным и дистальным блокированием двумя винтами может быть разрешена нагрузка на оперированную конечность непосредственно после операции, даже при многооскольчатых переломах диафиза [6]. Пациентам после остеосинтеза пластинами осевая нагрузка на конечность не рекомендуется в течение 6 - 8 недель после операции [6]. Пациентам детского возраста в условиях синтеза TEN вертикализация в раннем послеоперационном периоде разрешается с использованием дополнительных опор (костыли) и минимальной нагрузкой - контакт стопы и пола, оперированной конечности в течение 6 - 8 недель до момента рентгенологического подтверждения признаков формирования костной мозоли с постепенным увеличением и восстановлением нагрузки оперированной конечности.

Задачами раннего послеоперационного периода являются профилактика общих послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и предупреждение трофических расстройств. Предупреждение местных осложнений включает уменьшение отека мягких тканей и создание оптимальных анатомо-физиологических условий для заживления травмированных во время операции тканей.

С первого дня после операции больному назначают дыхательные упражнения, активные упражнения для суставов здоровой конечности (тазобедренного, коленного, голеностопного), изометрические упражнения для мышц (ягодичных, четырехглавой, двуглавой бедра, мышц голени) оперированной конечности. Возможно использование аппарата продолжительных пассивных движений - CPM (continuous passive motion) для пассивных движений в коленном и голеностопном суставах на функциональной шине с постепенным увеличением угла сгибания для оперированной конечности по назначению врача ЛФК. Занятия на шине проводят в течение 15 - 30 минут 3 - 5 раз в день.

Обучение ходьбе после операции начинают в раннем и продолжают в позднем послеоперационном периоде. Оно осуществляется индивидуально в зависимости от возраста пациента, его физического статуса, особенностей перелома и операции. Большинство больных пожилого возраста сначала обучают ходьбе с помощью ходунков, а затем, учитывая состояние пациента, с помощью двух костылей. Молодых физически здоровых пациентов сразу обучают ходьбе на двух костылях. Обучение ходьбе с помощью дополнительных средств опоры проводится перед большим зеркалом в полный рост больного. Необходимо обращать внимание на восстановление стереотипа нормальной походки в первые дни после операции.

Физические методы лечения направлены на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне операции. Показано применение физиотерапевтических процедур при отсутствии противопоказаний к ним по назначению врача-физиотерапевта.

Рекомендована при консервативном лечении перелома диафиза ББК домашняя реабилитация по программе периода иммобилизации с целью профилактики мышечной гипотрофии и развития контрактуры в коленном и голеностопном суставах поврежденной конечности, обучения передвижению с дополнительными средствами опоры [14, 20, 75].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В зависимости от локализации и характера перелома определяется методика репозиции и фиксации перелома либо гипсовой повязкой, либо предварительным наложением скелетного вытяжения за пяточную кость сроком на 3 - 4 недели с последующей фиксацией гипсовой повязкой от 4 недель у пациентов детского возраста до 14 - 16 недель [14]. После консультации врача по медицинской реабилитации / врача по лечебной физкультуре составляется программа реабилитации с назначением динамических упражнений здоровыми конечностями, изометрических упражнений для мышц под гипсовой повязкой, идеомоторных движений для коленного и голеностопного суставов, движений с самопомощью для тазобедренного сустава. В период скелетного вытяжения особое внимание уделяется дыхательным упражнениям, активным движениям здоровыми конечностями с целью профилактики гипостатических осложнений.

Проводят обучение ходьбе без опоры на поврежденную ногу с помощью костылей или ходилок. Дозированная нагрузка на ногу после контрольной рентгенограммы разрешается через 6 недель.

Программа реабилитации строится на общих знаниях механизмов действия разнообразных физических упражнений для профилактики осложнений, связанных с длительным периодом иммобилизацией [55, 75].

Рекомендовано при консервативном лечении переломов диафиза ББК амбулаторная (дневной стационар) реабилитация по программе постиммобилизационного периода с целью восстановления функции и опороспособности ноги [43, 75].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: После снятия гипсовой повязки врач по медицинской реабилитации /врач по лечебной физкультуре, составляет программу реабилитации с назначением средств ЛФК и физиотерапии: динамические упражнения здоровыми конечностями, облегченные движения в коленном и голеностопном суставах, простейшую механотерапию, пассивную механотерапию для коленного и голеностопного суставов, физические упражнения в воде, лечение положением, упражнения на растяжение мягких тканей, ручной и/или аппаратный лимфодренаж, массаж ручной и/или подводный [43, 55, 75].

Из физиотерапевтических методов назначается криотерапия локальная, электротерапия, воздействие ультразвуком при заболеваниях суставов, аппаратный лимфодренаж в зависимости от клинической симптоматики [20].

Через две недели после повторной консультации врача по медицинской реабилитации /врача по лечебной физкультуре при достаточной подвижности коленного и голеностопного суставов назначается активная механотерапия при переломе костей, динамические упражнения с сопротивлением, отягощением, статические упражнения, мануальная мобилизация суставов, занятия на тренажерах, баланстерапия и тренировка проприоцепции с БОС (лечебная фи