Приложение А3.2. Протокол индукционной фазы лечения ОМЛ с гиперлейкоцитозом

Приложение А3.2

Протокол индукционной фазы лечения ОМЛ с гиперлейкоцитозом

Гиперлейкоцитоз при ОМЛ - это неотложное состояние, сопряженное с тяжелыми, опасными для жизни осложнениями и требующее экстренных специальных лечебных мероприятий.

Факторы, ассоциированные с гиперлейкоцитозом при ОМЛ, приведены в Таблице 1.

Таблица 1. Факторы, ассоциированные с гиперлейкоцитозом при ОМЛ

Возраст меньше 1 года

М4 И М5 вариант по FAB

Микрогранулярный вариант острого промиелоцитарного лейкоза M3v

Перестройка 11q23

inv(16)(p13q23)

Комплексный кариотип

Экспрессия белка легочной резистентности (LRP)

Алгоритм терапевтической тактики при индукции ремиссии ОМЛ, протекающего с гиперлейкоцитозом [185, 186].

	Химиотерапия осуществляется по протоколам, предусмотренным для конкретных вариантов заболевания, в соответствии с возрастом больного и иммунофенотипом/генотипом опухолевых клеток.
	Перед началом индукционной терапии обязательна установка центрального венозного катетера.
	С целью лечения гиперурикемии назначают аллопуринол** в дозах, согласно инструкции препарата [98, 187].
	С первого дня курса объем вводимой жидкости увеличивают до 1,5 - 2,0 л/м 2 в сутки (соотношение растворов декстрозы** и натрия хлорида** 1:1). При большой опухолевой массе (в т.ч. органомегалии) объем вводимой жидкости (включая все переливаемые среды) может быть увеличен до 3 л/м 2 со стимуляцией диуреза диуретиками, обязательным контролем диуреза и ЦВД.

Синдром лейкостазов диагностируют до начала химиотерапии у больных ОМЛ вне зависимости от количества лейкоцитов (он может проявляться и при количестве лейкоцитов менее 100 х 10 ⁹/л), если выявляются загруженность, сонливость, невозможность сконцентрироваться, дыхательная недостаточность, тяжелые нарушения свертывания, тяжелый геморрагический синдром, не связанный напрямую с тромбоцитопенией, метаболические нарушения.

При ОМЛ с существенным лейкоцитозом (свыше 70 х 10 ⁹/л), необходимо назначение #гидрокарбамида** в дозе 50 - 75 мг/кг/сут (при необходимости доза может быть увеличена до 150 мг/кг/сут) [188].

Если вариант лейкоза еще не определен, можно рекомендовать назначение #гидроксикарбамида** в дозе 50 - 75 мг/кг/сут (в 3 - 4 приема) до момента диагностики варианта острого лейкоза (при подозрении на ОПЛ гидроксикарбамид** не показан). Курс химиотерапии возможно начинать при снижении лейкоцитоза до 50 - 70 х 10 ⁹/л.

Если имеются очевидные признаки лейкостазов (спутанное сознание, интерстициальное поражение легких за счет сосудистого компонента, одышка) наряду с обязательным приемом #гидроксикарбамида** на фоне волемической нагрузки необходимо проведение 1 - 2 сеансов лейкоцитафереза с целью быстрой редукции опухолевой массы [188, 189].

Если количество лейкоцитов больше 100 х 10 ⁹/л, но менее 150 х 10 ⁹/л и нет синдрома лейкостазов, то от процедуры лейкоцитафереза можно воздержаться. Если количество лейкоцитов у больных с острым миелобластным лейкозом превышает 150 х 10 ⁹/л, то лейкоцитаферезы можно считать необходимой процедурой в сочетании со всеми остальными методами циторедукции и профилактики/лечения цитолитического синдрома.

В случае уменьшения объема опухолевой массы на 30 - 40 % после первого сеанса лейкоцитафереза (количества лейкоцитов менее 100 х 10 ⁹/л) показано начало курса химиотерапии [190].

В план лечения обязательно включают выполнение плазмафереза в объеме 0,8 - 1,5 л после введения противоопухолевых препаратов. В указанной ситуации целесообразно сначала ввести цитарабин** и выполнить плазмаферез, а введение антрациклинов и родственных соединений отложить на дни 3 - 5 или 5 - 7, а первые два-три дня выполнять плазмаферезы в дни введения цитарабина**. Так как клиренс цитарабина** очень высок, то плазмаферез не повлияет на его концентрацию в плазме, в то же время плазмаферез может повлиять на концентрацию антрациклинов и родственных соединений, у которых период полувыведения достаточно длительный.

На время проведения плазмафереза в случае постоянной инфузии цитарабина** введение препарата необходимо прерывать, а по окончанию процедуры возобновлять с пересчетом скорости введения препарата на оставшееся время в рамках 24-часовой инфузии.

В случае введения цитарабина** дважды в сутки процедура плазмафереза выполняется через 3 - 4 ч после введения препарата.

Возможно выполнение плазмаферезов и при более низком количестве лейкоцитов, если на фоне введения противоопухолевых препаратов развивается синдром лизиса опухоли: высокая лихорадка, дыхательная недостаточность, признаки печеночной и почечной недостаточности, загруженность, нарушения сознания, усиление геморрагического синдрома и др.

На фоне терапии гиперлейкоцитоза необходимо проводить следующие лабораторные и инструментальные исследования:

общий (клинический) анализ крови (на фоне терапии гиперлейкоцитоза - 2 раза в сутки);

коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) - в первую неделю 1 - 2 раза в сутки;

анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка в крови, определение соотношения белковых фракций методом электрофореза, исследование уровня мочевины, креатинина, общего билирубина, натрия, калия, общего кальция, глюкозы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови) - ежедневно;

исследование кислотно-основного состояния и газов крови;

компьютерная томография органов грудной полости;

компьютерная томография головного мозга.

Если на фоне терапии гиперлейкоцитоза и лизиса опухолевых клеток развивается острая почечная недостаточность, необходимо проводить гемодиализ до полного восстановления функции почек.

Гемодиализ не является противопоказанием к выполнению или завершению программной химиотерапии. Наличие гиперлейкоцитоза в дебюте острого лейкоза в большинстве случаев подразумевает наличие нейролейкемии, что требует увеличения количества спинномозговых пункций с интратекальным введением стандартного набора препаратов.

Диагностика нарушений гемостаза при остром лейкозе с гиперлейкоцитозом должна включать в себя как традиционные коагулогические, так и интегральные тесты. Одним из частых нарушений является гипофибриногенемия.

Пациентам с ОМЛ, протекающим с гиперлейкоцитозом, на фоне всех лечебных мероприятий показано проведение массивных трансфузий тромбоцитов (при однократном введении следует вводить 8 - 10 доз).

Низкие показатели гемоглобина, тромбоцитов, альбумина не должны являться противопоказанием к выполнению плазмаферезов, но к этой процедуре необходимо подготовить должный объем заместительной терапии (трансфузии эритроцитной взвеси, тромбоконцентрата, альбумина человека**, СЗП).