Приложение N 3. Заявление на внесение изменений в разрешение на строительство

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на строительство
(в том числе внесение изменений в
разрешение на строительство объекта
капитального строительства и внесение
изменений в разрешение на строительство
объекта капитального строительства в
связи с продлением срока действия
такого разрешения) на территории
городского округа - город Тамбов"

                                    кому: Министерство градостроительства

                                    и архитектуры Тамбовской области

                                    от кого: ____________________________

                                              (наименование заявителя

                                             (представителя заявителя)

                                    _____________________________________

                                       (для юридического лица - ИНН;

                                       юридический и почтовый адреса,

                                                 телефон);

                                    _____________________________________

                                     (для физического лица - паспортные

                                       данные, адрес регистрации, ИНН,

                                       адрес электронной почты, СНИЛС)

                              Заявление

         на внесение изменений в разрешение на строительство

                                          Дата подачи: _______ N ________

Сведения о заявителе
Категория заявителя
Полное наименование
ОГРН
ИНН
Адрес проживания
Номер телефона
Адрес электронной почты
Сведения об уполномоченном лице
Категория уполномоченного лица
Полное наименование
Фамилия
Имя
Отчество
Номер телефона
СНИЛС
Адрес электронной почты
Документ, удостоверяющий личность уполномоченного лица
Тип документа
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Основные
Категория заявителя
Подуслуга
Вариант предоставления услуги
Право заявителя на земельный участок зарегистрировано в ЕГРН?
Земельный участок предназначен для размещения объектов федерального, регионального, местного значения?
Экспертиза проектной документации проведена (указать реквизиты документа)
Какой вид экспертизы проектной документации (государственная/негосударственная)
Требуется проведение экологической экспертизы проектной документации? (указать реквизиты документа)
Сколько правообладателей у объекта?
Реконструкцию проводит государственный (муниципальный) заказчик?
Имеется разрешение на отклонение от предельных параметров строительства? (указать реквизиты документа)
Требуется установление или изменение границ зон с особыми условиями использования территории? (Да/нет)
Какие причины для внесения изменений в ранее выданное разрешение на строительство?
Внесение изменений в разрешение на строительство по ИНЫМ причинам (Да/нет)
Какой вид строительных работ?
Строительство/реконструкция
Какое назначение объекта?
Жилой объект/нежилой объект
Реквизиты разрешения на строительство
Причина внесения изменений в разрешение на строительство
Номер разрешения на строительство
Дата выдачи
Орган, выдавший разрешение на строительство
Сведения об объекте
Наименование объекта в соответствии с проектной документацией
Сведения о земельном участке
Кадастровый номер
Реквизиты градостроительного плана земельного участка
Номер
Дата выдачи
Уполномоченный орган
Документы

Согласие на обработку персональных данных (п. 3 ст. 3 Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных") _________________________

____________________   ___________________   ____________________________

     (должность)            (подпись)                  (Ф.И.О.)

"__" _________ 20__ г.