Приложение N 4. Заявление на внесение изменений в разрешение на строительство исключительно в связи с продлением срока действия такого разрешения

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на строительство
(в том числе внесение изменений в
разрешение на строительство объекта
капитального строительства и внесение
изменений в разрешение на строительство
объекта капитального строительства в
связи с продлением срока действия
такого разрешения) на территории
городского округа - город Тамбов"

                                    кому: Министерство градостроительства

                                    и архитектуры Тамбовской области

                                    от кого: ____________________________

                                              (наименование заявителя

                                             (представителя заявителя)

                                    _____________________________________

                                       (для юридического лица - ИНН;

                                       юридический и почтовый адреса,

                                                 телефон);

                                    _____________________________________

                                     (для физического лица - паспортные

                                       данные, адрес регистрации, ИНН,

                                       адрес электронной почты, СНИЛС)

                              Заявление

         на внесение изменений в разрешение на строительство

  исключительно в связи с продлением срока действия такого разрешения

                                        Дата подачи: _______ N __________

Сведения о заявителе
Категория заявителя
Полное наименование
ОГРН
ИНН
Адрес проживания
Номер телефона
Адрес электронной почты
Сведения об уполномоченном лице
Категория уполномоченного лица
Полное наименование
Фамилия
Имя
Отчество
Номер телефона
СНИЛС

Адрес электронной почты
Документ, удостоверяющий личность уполномоченного лица
Тип документа
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Основные
Категория заявителя (физическое/юридическое)
Вариант предоставления услуги
Какие причины для внесения изменений в ранее выданное разрешение на строительство?
Необходимость продления срока действия разрешения на строительство
Реквизиты разрешения на строительство
Номер разрешения на строительство
Дата выдачи
Орган, выдавший разрешение на строительство
Срок, на который необходимо продлить разрешение на строительство
Документы

Согласие на обработку персональных данных (п. 3 ст. 3 Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных") _________________________

____________________   ___________________   ____________________________

     (должность)            (подпись)                  (Ф.И.О.)

"__" _________ 20__ г.