Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
министерства образования и науки
Тамбовской области
от 23.12.2024 N 3854

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Направление детей в областные
общеобразовательные школы-интернаты
и общеобразовательные учреждения
для детей с ограниченными
возможностями здоровья"

                                                                    Форма

                                     ____________________________________

                                     (наименование исполнительного органа

                                             Тамбовской области)

                                     ____________________________________

                                            (Ф.И.О. руководителя)

                                     от _________________________________

                                         (Ф.И.О. (последнее при наличии)

                                                  заявителя,

                                     ____________________________________

                                        адрес местонахождения, телефон,

                                        адрес электронной почты и иные

                                      реквизиты, позволяющие осуществлять

                                        взаимодействие с заявителем при

                                        предоставлении государственной

                                                     услуги)

                                     ____________________________________

                                     (сведения о представителе заявителя

                                      (Ф.И.О. (последнее - при наличии),

                                     реквизиты документа, удостоверяющего

                                          личность, номер телефона)

                                Заявление

             об исправлении допущенных опечаток и ошибок

   в выданных в результате предоставления государственной услуги

                               документах

Я, ______________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год рождения

Гражданство _______ Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          наименование, серия, номер, когда и кем выдан

Место жительства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         адрес места жительства, подтвержденный регистрацией

Место пребывания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                адрес места фактического проживания

Прошу исправить в выданном мне __________________________________________

_________________________________________________________________________

    указать наименование