Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления государственной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешений на временные сбросы"

Форма

                                      В министерство экологии и природных

                                      ресурсов Тамбовской области

                             Заявление

  о выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления

                       государственной услуги

Дата подачи: __________________

N __________________

Сведения о заявителе
Категория заявителя	Индивидуальный предприниматель
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид документа
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения

Адрес регистрации/фактического проживания
ИНН (в случае подачи заявления от индивидуального предпринимателя)
Сведения о заявителе
Категория заявителя	Юридическое лицо
Полное наименование
ОГРН
ИНН
Адрес проживания
Номер телефона
Адрес электронной почты
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид документа
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Сведения об уполномоченном лице
Категория уполномоченного лица
Полное наименование
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Номер телефона
СНИЛС
Адрес электронной почты
Документ, удостоверяющий личность уполномоченного лица
Тип документа
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Реквизиты разрешения на временные сбросы
Номер разрешения на временные сбросы
Дата
Орган, выдавший разрешения на временные сбросы
Сведения, подлежащие исправлению
Текущая редакция
Новая редакция
Документы
Документ, подтверждающий полномочия представителя на подачу заявителя от имени, индивидуального предпринимателя или юридического лица
Способ получения результата
Путем направления документа на бумажном носителе на почтовый адрес
Путем выдачи документа на бумажном носителе непосредственно в Министерстве
Путем направления электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной подписью, на адрес электронной почты

_________________________

        (подпись)