Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 23.12.2024 N 1574

"Приложение 1
к Порядку

                                                                    Форма

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                             фамилия, имя, отчество

                                            (при наличии) заявителя/

                                            представителя заявителя,

                                                 действующего по

                                                  доверенности

                                        от ______________ N _____________

                             Заявление

             о назначении ежемесячного пособия семьям,

              воспитывающим детей, больных целиакией

     1. Прошу   назначить мне / моему  доверителю   ежемесячное   пособие

семьям,   воспитывающим  детей,  больных  целиакией  (далее - ежемесячное

пособие).

     2.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя / доверителя (указывается в случае, если заявление подает представитель заявителя)
Адрес места жительства заявителя / доверителя (указывается на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем регистрацию (учет) по месту жительства)
Адрес места пребывания заявителя / доверителя (указывается на основании свидетельства о регистрации по месту пребывания или иного документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)
Адрес фактического места проживания заявителя / доверителя
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) заявителя / доверителя
Номер телефона заявителя / доверителя
Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя / доверителя:
Наименование
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа
Код подразделения

Пол заявителя:   +--+

                 |  | муж.

                 +--+

                 |  | жен.

                 +--+

     2. Сведения о ребенке, больном целиакией:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка	День, месяц и год рождения	СНИЛС
1.
2.

     3.   Для  направления  межведомственных  запросов  о  предоставлении

сведений,   необходимых  для  назначения  ежемесячного  пособия,  сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не реализовано право по представлению копии свидетельства о рождении ребенка (детей):
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка
дата рождения ребенка
место рождения
место регистрации рождения
Если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае если за ежемесячным пособием обращается опекун (попечитель, приемный родитель или его представитель)):
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка
дата установления опеки (попечительства)
орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)
В случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах:
предыдущие персональные данные:
фамилия, имя, отчество (при наличии)
место изменения (перемены)
дата изменения (перемены)
документ, подтверждающий (изменения) перемену
Если не представлено заключение врачебной комиссии медицинской организации или выписка из заключения врачебной комиссии медицинской организации, подтверждающие факт наличия у ребенка целиакии:
наименование и адрес медицинской организации, установившей наличие у ребенка целиакии
Согласен на предоставление медицинской организацией сведений о наличии у ребенка ____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, дата рождения) целиакии.	___________________________ (подпись заявителя)

     4. Прошу перечислить ежемесячное пособие:

     а) через  организацию  федеральной  почтовой  связи  (указать индекс

отделения связи) _______________________________________________________;

     б) на счет N ___________________________________________ в кредитной

организации (указать наименование кредитной организации) ________________

________________________________________________________________________.

     5.    Подтверждаю,    что  мне  /  моему  доверителю  разъяснено  об

обязанности   получателя  ежемесячного  пособия  извещать  КУ  ВО  "Центр

социальных  выплат"  о  наступлении обстоятельства, влекущего прекращение

выплаты  ежемесячного пособия (о помещении ребенка, больного целиакией, в

образовательные,  медицинские организации либо в организации, оказывающие

социальные  услуги,  на  полное  государственное  обеспечение; об аресте,

заключении  под  стражу, направлении в места отбывания наказания ребенка,

больного  целиакией,  или получателя пособия; о лишении родительских прав

(ограничении  в  родительских  правах)  получателя  пособия  в  отношении

ребенка,  больного  целиакией;  о  снятии  с регистрации (учета) по месту

жительства    (месту    пребывания)  на  территории  Вологодской  области

получателя  ежемесячного  пособия;  о  прекращении  срока  действия  акта

органа  опеки  и попечительства о назначении ребенку, больному целиакией,

опекуна,    попечителя,    приемного    родителя  либо  освобождении  или

отстранении  опекуна,  попечителя, приемного родителя от исполнения своих

обязанностей;    о    смерти  (объявлении  умершим,  признании  безвестно

отсутствующим)  ребенка,  больного  целиакией;  о  заключении  соглашения

между  родителями  (усыновителями)  или  вступлении в силу решения суда о

том,  что  ребенок, больной целиакией, будет проживать с другим родителем

(усыновителем),    либо    вступлении  в  силу  решения  суда  о  выплате

ежемесячного  пособия  на  ребенка,  больного целиакией, другому родителю

(усыновителю);  об  отобрании  ребенка,  больного целиакией, у получателя

пособия;    об    отмене    усыновления  (удочерения)  ребенка,  больного

целиакией),  а  также  об  изменении сведений в документе, удостоверяющем

личность   получателя  (фамилии,  имени,  отчества,  номера,  серии  (при

наличии),  наименования  кредитной  организации  и (или) номера счета или

индекса  отделения  почтовой  связи,  указанных  в  заявлении, в срок, не

превышающий    5    рабочих   дней  со  дня  наступления  указанных  выше

обстоятельств либо со дня изменения сведений, указанных в заявлении.

"__"_____________ 20__ г.                  ______________________________

(дата подачи заявления)                          (подпись заявителя)

"__"_____________ 20__ г. N _____          ______________________________

(дата и номер регистрации заявления)             (подпись специалиста)"