Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 23.12.2024 N 1567

"Приложение 1
к Порядку

                                                                    Форма

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                             (при наличии) заявителя/

                                              представителя заявителя,

                                                 действующего по

                                                   доверенности)

                                        от __________________ N _________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

            о назначении ежемесячной денежной выплаты

     Прошу установить мне / моему доверителю ____________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) доверителя)

ежемесячную денежную выплату.

Адрес места жительства заявителя / доверителя (указывается на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем регистрацию (учет) по месту жительства)
Адрес места пребывания заявителя / доверителя (указывается на основании свидетельства о регистрации по месту пребывания или иного документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)
Адрес фактического места проживания заявителя / доверителя
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) заявителя / доверителя
Номер телефона заявителя / представителя заявителя

Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя /доверителя:
Наименование документа
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа
Код подразделения

Пол заявителя:    муж.      жен.

     Прошу  назначить  ежемесячную денежную выплату по одной из следующих

категорий (нужное отметить V):

 Ветеран труда

 Ветеран военной службы

 Труженик тыла

 Реабилитированный

 Пострадавший от политических репрессий

 Участник вооруженных конфликтов

 Вытегорский минер

 Ветеран труда Вологодской области

 Лица,  родившиеся в  период  с 3 сентября 1927 года по 3  сентября 1945

года ("дети войны")

     Получателем   ежемесячной  денежной  выплаты  по  другому  основанию

заявитель /доверитель не является (является) (ненужное зачеркнуть).

     Для    направления    межведомственных   запросов  о  предоставлении

сведений,   необходимых  для  назначения  ежемесячной  денежной  выплаты,

сообщаю следующие данные:

     Документ, подтверждающий  право на  получение  ежемесячной  денежной

выплаты: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (серия (при наличии), номер документа, когда и кем выдан документ)

     Пенсия в Вологодской области предоставляется: ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать дату назначения заявителю /доверителю

    пенсии и полное наименование органа, выплачивающего пенсию)

     Наименование    уполномоченного    органа    (организации),    ранее

предоставляющего  ежемесячную  денежную  выплату  (заполняется  в  случае

переезда  заявителя / доверителя из других субъектов Российской Федерации

и  получении  ежемесячной  денежной  выплаты по прежнему месту жительства

(месту пребывания)): ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу перечислить ежемесячную денежную выплату:

     а) через организацию  федеральной  почтовой  связи  (указать  индекс

отделения связи) _______________________________________________________;

     б) на счет N ___________________________________________ в кредитной

организации (указать наименование кредитной организации) ________________

________________________________________________________________________.

     Подтверждаю,  что  мне  / моему доверителю разъяснено об обязанности

получателя  ежемесячной денежной выплаты извещать КУ ВО "Центр социальных

выплат"  о  наступлении  обстоятельства, влекущего прекращение ее выплаты

(снятие  получателя  с  регистрационного  учета  по  месту  жительства на

территории  Вологодской  области  (при  отсутствии  регистрации  по месту

пребывания  на  территории  Вологодской области) либо снятие получателя с

регистрационного  учета  по  месту  пребывания  на территории Вологодской

области  (при  отсутствии  регистрации  по месту жительства на территории

Вологодской  области),  об изменении наименования кредитной организации и

(или)  номера  счета  в  кредитной  организации  либо  индекса  отделения

почтовой  связи,  указанных  в  заявлении  (далее - сведения, указанные в

заявлении),  об  изменении  сведений в документе, удостоверяющем личность

получателя  (фамилии,  имени,  отчества, номера, серии (при наличии), - в

срок,    не    превышающий  5  рабочих  дней  со  дня  наступления  таких

обстоятельств либо со дня изменения сведений, указанных в заявлении.

"__"______________ 20__ г.        _______________________________________

                                     (подпись заявителя/представителя

                                                 заявителя)

"__"___________ 20__ г. N ______  _______________________________________

  (дата и номер регистрации               (подпись специалиста)"

         заявления)