См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение
к Порядку организации работы
Министерства внутренних дел Российской
Федерации и его территориальных органов
при применении к иностранному
гражданину или лицу без гражданства
режима высылки, утвержденному приказом
МВД России от 10 декабря 2024 г. N 862
Рекомендуемый образец
Опросный лист
1. Фамилия_______________________________________________________________
2. Имя___________________________________________________________________
3. Отчество (при наличии)________________________________________________
4. Число, месяц, год рождения____________________________________________
5. Гражданство___________________________________________________________
6. Государство постоянного проживания____________________________________
7. Адрес пребывания (проживания) в Российской Федерации:
1)_______________________________________________________________________
2)_______________________________________________________________________
8. Телефонный номер, адрес электронной почты_____________________________
9. Контактные данные принимающей (приглашающей) стороны, родственников,
членов семьи, окружения на территории Российской Федерации:
1)_______________________________________________________________________
2)_______________________________________________________________________
10. Планируемые: дата, место выезда из Российской Федерации, вид
транспорта
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
11. Иные сведения________________________________________________________
Опросный лист составил:
____________________________________ __________ _________________________
(должность, специальное звание (подпись) (инициалы, фамилия)
(классный чин) должностного лица
территориального органа МВД России)
"____"___________20___г.
Перевод на русский язык осуществил (если иностранный гражданин не владеет
русским языком) _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, паспортные данные,
адрес проживания, телефон)