Приложение 5. Заявление об исключении молодой семьи из списков молодых семей - участников

Приложение 5
к Регламенту

                                     В Администрацию ____________________

                                     ____________________________________

                                    от __________________________________

                                (ФИО, документ, удостоверяющий личность -

                                       вид, серия, номер, выдавший орган,

                                          дата выдачи, код подразделения)

                                             проживающей (его) по адресу:

                                     ____________________________________

                                    телефон: ____________________________

                               Заявление*

     Прошу исключить молодую семью в составе:

Супруг___________________________________________ дата рожд._____________

паспорт: серия ___________ N _____________, выданный ____________________

код подразделения ______________ дата __________________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

Супруга__________________________________________ дата рожд._____________

паспорт: серия ___________ N _____________, выданный ____________________

код подразделения _________________ дата _______________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

Дети: 1. ________________________________________________________________

дата рожд._______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о)____________________________код подразделения___________________

дата выдачи_____________, проживает по адресу: __________________________

Дети: 2. ________________________________________________________________

дата рожд._______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о) _________________________код подразделения_____________________

дата выдачи_____________, проживает по адресу: __________________________

Дети: 3. ________________________________________________________________

дата рожд._______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о)________________________код подразделения __________________дата

выдачи_____________,проживает по адресу:_________________________________

Дети: 4. ___________________________________________________________ дата

рожд.____________________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о) ____________________код подразделения_____________________ дата

выдачи_____________, проживает по адресу: _______________________________

из списков молодых семей - участников мероприятия _________ года, в связи

с отказом от участия в мероприятии.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде посредством Регионального портала (в случае, если заявление направлено посредством данного портала)	При личном обращении: на бумажном носителе в электронной форме
	В администрацию(в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	В МФЦ (в случае если прием по данной услуге осуществляется в МФЦ)

1)_________________________________________ ____________ _______________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)     (дата)

2)_________________________________________ ____________ _______________.

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)     (дата)

Дата получения результата муниципальной услуги___________________________

* - рекомендуемая форма