Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 24.12.2024 N 83

Приложение N 17
к административному регламенту

Форма

                             ____________________________________________

                             (наименование органа государственной власти)

                             ____________________________________________

                             от _________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                     гражданина (граждан)

                             ____________________________________________

                             ___________________________________________,

                             проживающего (проживающих) по адресу _______

                             ____________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о продлении направления на посещение ребенка, оставшегося без попечения

                                родителей

     В связи с __________________________________________________________

       (указывается причина, по которой гражданин не смог посетить

_________________________________________________________________________

              ребенка в установленный срок) прошу продлить

срок действия направления от "___" ____________ 20___ г. N ___, выданного

на посещение ___________________________________________________________.

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, дата его рождения)

_______________________________________________   _____________.

     (фамилия, имя, отчество (при наличии)          (подпись)