Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 24.12.2024 N 83

Приложение N 2
к административному регламенту

                                  АНКЕТА

     гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Пол _______________ Дата рождения _______________________________________

                                        (число, месяц, год рождения)

Место рождения __________________________________________________________

                     (республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство _____________________________________________________________

Семейное положение ______________________________________________________

Зарегистрированного по адресу ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (с указанием почтового индекса)

Проживающего по адресу __________________________________________________

                              (с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона (факса) (при наличии) ________________________

                                        (с указанием междугородного кода)

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                             (вид документа)

серия _________ номер ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (кем и когда выдан)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________

_________________________________________________________________________

Заключение    органа  опеки  и  попечительства,  выданное  по  месту

жительства  гражданина,  о  возможности  гражданина быть усыновителем или

опекуном  (попечителем)  (заключение об условиях жизни и возможности быть

усыновителем  -  для  граждан Российской Федерации, постоянно проживающих

за  пределами  территории Российской Федерации, иностранных граждан и лиц

без гражданства) подготовлено:

_________________________________________________________________________

                          (наименование органа)

дата __________________ номер __________________________________________;

число детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью ____________

Информация  о ребенке (детях), которого(-ых) гражданин желал бы принять в

семью (заполняется отдельно на каждого ребенка)

Пол _________ Возраст от __________ до ____________ лет

Состояние здоровья ______________________________________________________

Внешность: цвет глаз _____________________, цвет волос __________________

Иные пожелания __________________________________________________________

Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка  на  воспитание  в

свою семью (при обращении гражданина  к  региональному  оператору  вместо

наименования    регионов     указываются    наименования    муниципальных

образований):

_________________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г.                   подпись гражданина