Приложение N 4

Приложение N 4
к Постановлению
Администрации города Екатеринбурга
от 25 декабря 2024 г. N 3084

                       Форма протокола опроса

                             +--------+

                             |        |

                             |  Герб  |

                             |        |

                             |        |

                             +--------+

                АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ЕКАТЕРИНБУРГА

                   ДЕПАРТАМЕНТ БЛАГОУСТРОЙСТВА

                          ПРОТОКОЛ ОПРОСА

"____" __________ 20__ г.                       _________________________

                                                    (место составления

                                                         протокола)

                                     Осмотр начат в _____ часов ___ минут

                                     Осмотр окончен в ___ часов ___ минут

     Мной, _____________________________________________________________,

           (наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии)

в ходе проведения _______________________________________________________

                             (вид контрольного мероприятия)

на территории объекта муниципального лесного контроля____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(вид объекта муниципального лесного контроля с указанием его кадастрового

                номера (при наличии), местоположения)

проведен опрос __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (статус лица: контролируемое лицо, представитель контролируемого

   лица, иное лицо, располагающее информацией, имеющей значение для

         проведения оценки соблюдения контролируемым лицом

         обязательных требований лесного законодательства)

Сведения об опрашиваемом лице:

фамилия, имя, отчество   _________________________________

дата и место рождения    _________________________________

место жительства         _________________________________

контактные данные        _________________________________

     По  существу  заданных  вопросов об использовании указанного объекта

муниципального      лесного    контроля    могу    показать    следующее:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним

                       вопросы и ответы на них)

_______________________________________        _________________

(фамилия, имя, отчество опрашиваемого)             (подпись)

                                               _________________

                                                    (дата)

     С   настоящим  Протоколом  ознакомлен,  достоверность  изложенных  в

настоящем Протоколе сведений подтверждаю_________________________________

_________________________________________________________________________

           (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

________________________      ______________ ____________________________

(наименование должности         (подпись)        (инициалы, фамилия)

  лица, составившего

      протокол)