Приложение N 9

Приложение N 9
к Постановлению
Администрации города Екатеринбурга
от 25 декабря 2024 г. N 3084

                  Форма протокола отбора проб (образцов)

                             +--------+

                             |        |

                             |  Герб  |

                             |        |

                             |        |

                             +--------+

                АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ЕКАТЕРИНБУРГА

                    ДЕПАРТАМЕНТ БЛАГОУСТРОЙСТВА

                              ПРОТОКОЛ

                        отбора проб (образцов)

"____" __________ 20__ г.                 _______________________________

                                           (место составления протокола)

     В ходе проведения __________________________________________________

                               (вид контрольного мероприятия)

_________________________________________________________________________

     (наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии)

            лица, проводившего контрольное мероприятие)

проведен отбор проб (образцов) __________________________________________

________________________________________________________________________.

     (указываются порядковый номер каждой пробы (образца), если их

       отобрано более 2; наименование продукции, предмета, проба

                      (образец) которых отобрана)

     Использованные методики отбора проб (образцов) _____________________

________________________________________________________________________.

   (указываются реквизиты утвержденных документов по стандартизации,

        правил отбора проб (образцов) и методов их исследований

            (испытаний) и измерений, технических регламентов)

     Иные сведения, имеющие значения для идентификации проб (образцов) __

________________________________________________________________________.

     Сведения о присутствии контролируемого лица (его представителя)  при

отборе проб (образцов) __________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии)

   индивидуального предпринимателя, физического лица, представителя

           контролируемого лица (в случае их присутствия)

     В  ходе    отбора   проб   (образцов)   производилась   фотофиксация

(видеофиксация): ________________________________________________________

________________________________________________________________________.

        (проводились/ не проводились, наименование технического

      средства, использовавшегося при фотофиксации (видеофиксации)

________________________      ______________ ____________________________

(наименование должности          (подпись)        (инициалы, фамилия)

  лица, составившего

      протокол)