Клинические рекомендации "Токсическое действие метанола и этиленгликоля" (утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2024 г.)

Клинические рекомендации
"Токсическое действие метанола и этиленгликоля"
(утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2024 г.)

ГАРАНТ:

О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Т51.1; Т52.3

Год утверждения (частота пересмотра): 2024 (пересмотр каждые 3 года)

Возрастная группа: взрослые, дети

Профессиональные ассоциации:

Общероссийская общественная организация "Ассоциация Клинических Токсикологов"

Список сокращений

BE - base excess, избыток оснований в крови

EAPCCT - European association of poisoncenters and clinical toxicologists, Европейская ассоциация токсикологических центров и клинических токсикологов

LD - lethal dose, летальная (смертельная) доза

pH - показатель, отражающий концентрацию ионов водорода в растворе (кровь, моча и др.)

АД - артериальное давление

АДГ - алкогольдегидрогеназа

АлАТ - аланинтрансфераза

АльДГ - альдегиддегидрогеназа

АсАТ - аспаргаттрансфераза

АТФ - аденозинтрифосфорная кислота

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БАВ - биологически активные вещества

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВНС - вегетативная нервная система

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВЭБ - водно-электролитный баланс

ВЭЖХ МС - высокоэффективная жидкостная хроматография с масс-спектрометрическим детектором

ГГТП - гамма-глютамилтранспептидаза

ГГТФ - гамма-глютамилтрансфераза

ГД - гемодиализ

ГДФ - гемодиафильтрация

ГЖХ - газожидкостная хроматография

ГХ МС - газовая хроматография с масс-спектрометрическим детектированием

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ДО - дыхательный объем

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗПЖ - зондовое промывание желудка

ЗЧМТ - закрытая черепно-мозговая травма

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИФА - иммуноферментный анализ

ИХА - иммунохроматографический анализ

КОС - кислотно-основное состояние

КФК - креатинфосфокиназа

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

МАО - моноаминоксидаза

МКБ-10 - международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем 10 пересмотра

МНО - международное нормализованное отношение

МРТ - магнитно-резонансная томография

НА - норадреналин

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОПН - острая почечная недостаточность

ОПП - острое повреждение почек

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОССН - острая сердечно-сосудистая недостаточность

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПФ - плазмаферез

ПФИА - поляризационно-флюоресцентный иммуноанализ

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РКИ - рандомизированное контролируемое исследование

РНК - рибонуклеиновая кислота

СВ - сердечный выброс

СКТ - спиральная компьютерная томография

ТГЭ - токсикогипоксическая энцефалпатия

УДД - уровень достоверности доказательств

УЗИ - ультразвуковое исследование

УУР - уровень убедительности рекомендаций

ФБС - фибробронхоскопия

ФД - форсированный диурез

ЦВД - центральное венозное давление

ЦНС - центральная нервная система

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭКГ - электрокардиография

ЭФГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭхоЭГ - эхоэнцефалография

ЭЭГ - электроэнцефалография

Термины и определения

Отравление - это заболевание, развивающееся вследствие внешнего (экзогенного) воздействия на организм человека или животного химических соединений в количествах, вызывающих нарушения физиологических функций и создающих опасность для жизни.

Токсикогенная стадия отравления - период течения острой химической болезни, начинающийся с момента попадания токсичного вещества в организм в концентрации, способной вызвать специфическое действие и продолжающийся до момента его удаления. Характеризуется специфичностью клинических проявлений, отражающих химико-токсикологические свойства токсичного вещества, его воздействия на органы-мишени.

Соматогенная стадия отравления - период течения острой химической болезни, начинающийся после удаления из организма или разрушения токсичного вещества в виде следового поражения структуры и функций различных органов и систем организма, проявляющихся, как правило, различными соматическими, психоневрологическими осложнениями [1, 21].

Детоксикация - это процесс обезвреживания и удаления поступившего извне токсичного вещества из организма. Детоксикация, как естественный процесс защиты организма от токсиканта включает различные механизмы, направленные на перевод яда в нетоксичные соединения (метаболиты), осуществляемые преимущественно в печени, удаления яда или его метаболитов различными путями - через почки, кишечник, печень, легкие, кожу. В процессе естественной детоксикации могут образовываться метаболиты, более токсичные, чем поступивший в организм токсикант (летальный синтез), кроме того, проходя процесс метаболизма в печени, выделяясь через почки, токсикант и его токсичные метаболиты могут приводить к поражению этих органов и развитию острой почечной или печеночной недостаточности [19, 21].

Метанол (также называемый метиловым спиртом, древесным спиртом) - органическое химическое вещество и простейший алифатический спирт с формулой CH ₃OH (метильная группа, связанная с гидроксильной группой, часто сокращается как MeOH). Это легкая, летучая, бесцветная и легковоспламеняющаяся жидкость с характерным алкогольным запахом, похожим на запах этанола (питьевого спирта) Национальный институт безопасности и гигиены труда (22 августа 2008). ["База данных по безопасности и гигиене труда при чрезвычайных ситуациях: метанол"]. Метанол получил название древесный спирт, потому что когда-то его производили главным образом путем деструктивной перегонки древесины. Сегодня метанол в основном производится промышленным путем гидрирования монооксида углерода [49].

Этиленгликоль (1,2-дигидрооксиэтан[5], 1,2-диоксиэтан, этандиол-1,2), HO-CH ₂-CH ₂-OH - кислородсодержащее органическое соединение, двухатомный спирт, один из представителей полиолов (многоатомных спиртов). В очищенном виде представляет собой прозрачную бесцветную жидкость слегка маслянистой консистенции. Не имеет запаха и обладает сладковатым вкусом. Вещество токсичное, взрыво- и пожароопасное [57].

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1. Определение
заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Отравление метанолом и/или этиленгликолем - это заболевание, развивающееся вследствие внешнего (экзогенного) воздействия на организм метанола и/или этиленгликоля, вызывающих нарушения физиологических функций и создающих крайне высокую опасность для здоровья и жизни [28].

В настоящих клинических рекомендациях приведены данные по острым отравлениям метанолом и этиленгликолем, включающими: Т51.1 - метанол; Т51.3 - этиленгликоль. Поскольку клиническая картина, применяемые диагностические и лечебные алгоритмы и технологии практически одинаковы, поэтому наиболее рационально их включение в одни рекомендации. Кроме того, ситуации, приводящие к отравлению метанолом и гликолями зачастую аналогичны.

Следует отметить, что в клинической практике, исходя из того, что метанол, этиленгликоль, эфиры этиленгликоля употребляются в подавляющем большинстве случаев с целью алкогольного опьянения, в силу сложившейся традиции, эти вещества ошибочно относят к суррогатам алкоголя, что часто отражается на формулировке диагноза. Однако, в Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) подрубрики "отравление суррогатами алкоголя" и "отравление фальсифицированной водкой" не предусмотрены по вполне понятным причинам. МКБ-10 в разделе отравлений включает конкретные химические вещества, в том числе спирты, и формулировка "суррогаты алкоголя" в настоящее время не приемлема.

Также, следует отметить, что данные виды отравлений занимают особое место среди профессиональных вредностей как факторов химической природы, среди которых следует выделить с одной стороны загрязнение воздуха рабочей зоны парами, а с другой непосредственный контакт работающих с ядовитыми техническими жидкостями, органическими растворителями и другими агрессивными и ядовитыми химическими соединениями. Наиболее частой причиной острых отравлений являются ядовитые технические жидкости, содержащие спирты и хлорированные углеводороды. Острые отравления метанолом и этиленгликолем могут возникать при аварийных ситуациях и вследствие приема внутрь с целью алкогольного опьянения. Отравления данными веществами бывают крайне тяжелыми и нередко ведут к смертельным исходам [15, 27]. Следует отметить, что метанол и этиленгликоль сравнительно малотоксичны, все неблагоприятные эффекты связаны с высокой токсичностью метаболитов [57].

Отравления метанолом и этиленгликолем характеризуются тяжелыми медицинскими, социальными и экономическими последствиями (дорогостоящее лечение, длительная нетрудоспособность, высокая инвалидизация, высокая летальность).

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Метиловый спирт (метанол, карбинол, древесный спирт, СН ₃ОН) впервые обнаружен в 1661 году в продуктах сухой перегонки дерева. Отравления метанолом могут возникнуть при приеме внутрь по ошибке с целью опьянения, а также при вдыхании его паров или при попадании на кожные покровы. Отмечается разная индивидуальная чувствительность человека к метанолу. Смертельная доза при приеме внутрь колеблется от 50 до 500 мл (в среднем она равна 100 мл) [28].

1.2.1. Особенности
токсикокинетики и биотрансформации метанола

Поступает метанол в организм человека ингаляционным, пероральным и накожным путями, о чем свидетельствуют случаи профессиональных отравлений [34].

Преимущественно отравление происходит при приеме метанола внутрь. При поступлении через желудочно-кишечный тракт метанол быстро всасывается, при поступлении в дозах 71-84 мг/кг уже через 3 часа уровень его достигает 4,7-7,6 мг/100 мл. При ингаляционном воздействии в течение 3-4 часов метанол определяется в концентрации 1-3 мг/100 мл. У здоровых добровольцев после 8-ми часовой ингаляции 50-300 мг/м ³ максимальное выделение с мочой завершалось через 12 часов. Задержка в легких составила в среднем 58 %. При перкутанном поступлении максимальная адсорбция наблюдается в течение 35 минут, затем постепенно снижается. Выделяется метанол с выдыхаемым воздухом до 5-70 %, с мочой в неизменном виде и в виде глюкуронида в 1-10 % случаев. Муравьиная кислота, как метаболит метанола, выводится с мочой в 5-9 % от поступившей дозы [5, 15].

Метанол, который не выделился с выдыхаемым воздухом и мочой в неизменном виде, метаболизируется и распределяется между органами и тканями, наибольшее количество его накапливается в печени, почках, меньше в мышцах, жире и головном мозге [5].

Установлено, что часть поступившего в организм метанола через несколько суток выделяется слизистой оболочкой в просвет желудка и затем снова всасывается. Наибольшее накопление и метаболизм метанола протекает в печени. Окисление метанола происходит при действии алкогольдегидрогеназы (АДГ), микросомальной системы печени и каталазно-пероксидазной системы [5].

Известно, что часть всосавшегося метанола выделяется в неизмененном виде с выдыхаемым воздухом (1 %) и с мочой (5 %). Другая часть медленно метаболизирует. Кроме того, установлено, что всосавшийся метанол и продукты его метаболизма в течение нескольких суток после отравления также выделяются слизистой оболочкой в просвет желудка и снова, затем всасываются в кишечнике. Метаболизм метанола протекает, в основном, в печени, обладающей наибольшей окислительной способностью по отношению к спиртам (до 95 %). Основными продуктами окисления метилового спирта являются формальдегид и муравьиная кислота. Именно их действием на организм преимущественно обусловлена токсичность метанола.

В процессе первого этапа биотрансформации метилового спирта, протекающего, в основном, в системе АДГ, образуется крайне токсичный продукт - формальдегид. В дальнейшем некоторое количество формальдегида связывается с белками, но большая его часть под влиянием альдегиддегидрогеназы (АльДГ) превращается в муравьиную кислоту. Следует отметить, что окисление формальдегида до муравьиной кислоты протекает очень быстро, в то время как кислота метаболизирует достаточно медленно.

Токсичность формальдегида при ингаляционном пути поступления обусловлена его адсорбцией в верхних дыхательных путях, около 70-80 % окисляется до формиат-иона и СО ₂ и выводится с выдыхаемым воздухом [15, 60].

После проникновения в кровяное русло быстро концентрируется в тканях. Распределение по органам и тканям происходит неравномерно. Максимальный уровень выявляется в тканях с интенсивным клеточным делением: в кроветворных органах, лимфоидной ткани, слизистой оболочке кишечника, а также в органах с высокой скоростью синтеза белка - слюнных железах и поджелудочной железе. При пероральном поступлении через 12 часов наибольшее количество формальдегида обнаруживается в костном мозге [34].

Доказано, что при содержании в плазме крови 1,070,25 мг/л формальдегида, в печени обнаруживается 1,70,87 мг/кг [53].

Формальдегид легко взаимодействует с белками, аминами, амидами, нуклеопротеидами, нуклеиновыми кислотами.

Формальдегид является ядом с общетоксическим действием на организм. Как и метанол, поражает нервную систему, дыхательные пути, печень, почки и органы зрения, обладает сильным раздражающем действием на слизистые оболочки дыхательных путей и глаз, а также сенсибилизирующим, канцерогенным, тератогенным, эмбриотоксическим и мутагенным действием [6].

Кроме этого, метанол является сильным протоплазматическим ядом, нарушает окислительное фосфорилирование в системе цитохромоксидазы, вызывая дефицит аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) особенно в головном мозге и сетчатке глаз, способствует демиелинизации и последующей атрофии зрительного нерва, а из-за блокирующего влияния метанола и муравьиной кислоты на клеточные дыхательные ферменты способствует развитию метаболического ацидоза [3, 33].

Преднамеренное проглатывание формальдегида приводит к развитию атрофии, кровоизлияний и некроза слизистой оболочки желудка, гепатомегалии и развитию желтухи [54].

Формальдегид и метанол способствуют развитию дегенеративных повреждений печени: вызывают десквамацию эндотелиальных клеток, пролиферацию звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, зернистую дистрофию, способствуют уменьшению количества гликогена и нарушают распределение кислых мукополисахаридов [34].

Клинически проявляется признаками поражения печени с увеличением биохимических печеночных проб неспецифического характера [3]. Развитие у человека острой почечной недостаточности со смертельным исходом в течение 24 часов описывают ряд авторов после преднамеренного проглатывания формальдегида [54].

Формальдегид обладает раздражающим действием на верхние дыхательные пути [64].

Отмечается гематотоксичность формальдегида [64].

Доказано влияние метанола и формальдегида на иммунные механизмы [6].

Определенное значение в развитии токсического эффекта метилового спирта имеет и то обстоятельство, что в метаболизме метанола особую роль играет фолиевая кислота - один из кофакторов окисляющих метанол ферментных систем. Дальнейший метаболизм метанола до конечных продуктов его окисления (CO ₂ и Н ₂О) завершается в лимоннокислом цикле Кребса [7, 21, 43].

1.2.2. Механизм токсического действия метанола

Метанол и его метаболиты считаются сильными нервно-сосудистыми и протоплазматическими ядами, нарушающими окислительное фосфорилирование, вызывая тем самым дефицит АТФ, особенно в тканях головного мозга и сетчатке глаз. Все это приводит к нарушению местного обмена биологически активных веществ (БАВ) и вызывает в итоге демиелинизацию и последующую атрофию зрительного нерва. В результате накопления в организме органических кислот (молочной, глюкуроновой и др.) развивается метаболический ацидоз, который усиливается в результате нарушения окислительных процессов в организме из-за блокирующего влияния метанола и муравьиной кислоты на клеточные дыхательные ферменты. В то же время метаболический ацидоз и сам по себе блокирует клеточное дыхание.

Нарушению окислительных процессов способствует сопутствующий интоксикации дефицит витаминов прежде всего С (аскорбиновая кислота) и В ₁ (тиамина хлорид).

Этиленгликоль - двухатомный спирт (СН ₂ОН-СН ₂ОН), входит в состав многих технических жидкостей, в том числе антифризов, используемых для охлаждения двигателей внутреннего сгорания, а также тормозных, амортизаторных и ряда гидравлических жидкостей.

В большинстве случаев отравление этиленгликолем (антифризами) происходит при приеме его внутрь в целях опьянения [2].

Ингаляционных отравлений этиленгликолем не бывает (низкая летучесть яда).

Наблюдается большое колебание индивидуальной чувствительности человека к этиленгликолю. Смертельные дозы колеблются от 50 до 500 мл (в среднем 100 мл) [40].

1.2.3. Особенности
токсикокинетики и биотрансформации этиленгликоля

Этиленгликоль быстро всасывается в желудке и кишечнике (в среднем за 1 час), поступает в кровь и достигает максимальной концентрации в первые 6 часов, а длительность его циркуляции составляет 48 часов. Выделяется в неизмененном виде почками 20-30 %. Этиленгликоль подвергается в организме достаточно интенсивному метаболизму, который, осуществляется преимущественно в печени АДГ. Деятельность ферментных систем, метаболизирующих спирты, оказывает весьма существенное влияние на реализацию токсических свойств этиленгликоля. На первом этапе биотрансформации этиленгликоль метаболизируется АДГ в гликолевый альдегид.

Продукты биотрансформации этиленгликоля альдегиды (гликолевый, глиоксиловый) и кислоты (гликолевая, глиоксиловая, щавелевая) гораздо более токсичны, чем этиленгликоль. Метаболизм этиленгликоля представляет собой пример реакции токсификации, в результате которой образуются более токсичные продукты, чем исходные соединения, около 70-80 % окисляется в печени под воздействием АДГ с образованием гликолевого альдегида, органических кислот - гликолевой, глиоксиловой, щавелевой [16]. В дальнейшем под влиянием АльДГ или альдегидоксидазы гликолевый альдегид превращается в гликолевую кислоту, которая, в свою очередь, при участии лактатдегидрогеназы или оксидазы гидроксикислот окисляется в глиоксиловую кислоту. Определенная часть гликолевого альдегида метаболизируется в глиоксаль, трансформация которого в глиоксилат может происходить как ферментативным (с помощью АльДГ), так и неэнзиматическим путями. Согласно современным представлениям, именно гликолевая и особенно глиоксиловая кислоты являются наиболее токсичными продуктами метаболизма этиленгликоля. Эти метаболиты вызывают развитие основных токсических эффектов этиленгликоля. Накопление органических кислот, особенно гликолевой, приводит к развитию тяжелого метаболического ацидоза, который влияет на многие клеточные функции. Продукты трансформации этиленгликоля подавляют окислительное фосфорилирование, клеточное дыхание, синтез белков, репликацию дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), образование рибонуклеиновой кислоты (РНК) [46, 57, 65]. В свою очередь, метаболизм глиоксиловой кислоты в организме осуществляется несколькими путями: трансформацией в щавелевую кислоту под влиянием лактатдегидрогеназы или альдегидоксидазы; образованием муравьиной кислоты с последующим окислением до угольной кислоты и разложением последней на воду и углекислый газ; трансформацией в глицин путем трансаминирования при участии витамина В ₆ и далее, при взаимодействии с бензойной кислотой - превращением в гиппуровую кислоту; конъюгацией с образованием оксаломалата, формил-S-CoA, а-гидрокси-3-кетоадипината и а-гидрокси-3-кетоглутарата [7].

Образование в процессе метаболизма этиленгликоля до щавелевой кислоты приводит к отложению кристаллов оксалата кальция в мозговых оболочках, стенках кровеносных сосудов, легких, миокарде, что приводит к развитию вторичной гипокальцемии [46, 57].

1.2.4. Механизм токсического действия этиленгликоля

Этиленгликоль считается протоплазматическим и сосудистым ядом, вызывающим поражение нервной системы, паренхиматозных органов (особенно почек и печени) и желудочно-кишечного тракта.

В развитии интоксикации этиленгликолем выделяют периоды. Вначале основные проявления интоксикации обусловлены действием этиленгликоля в виде целой молекулы. Этиленгликоль легко проникает в центральную нервную систему, сорбируется на клеточных мембранах и оказывает наркотическое действие, что характерно для спиртов (период - неспецифического наркотического действия яда на центральную нервную систему (ЦНС)). В этой фазе этиленгликоль проявляет себя как нейроваскулярный яд, поражая, прежде всего, сосуды мозга.

Второй период - морфологических деструктивных изменений внутренних органов (ренальная и гепаторенальная фаза). Этот период связан с продуктами метаболизма этиленгликоля (гликолевой, глиоксиловой и щавелевой кислот).

Все указанные вещества, кроме самого этиленгликоля, способны ингибировать митохондриальный транспорт электронов, разобщать окисление и фосфорилирование, угнетать синтез белка. Угнетение тканевого дыхания продуктами биотрансформации еще более усиливается на фоне развивающегося вследствие накопления недоокисленных продуктов метаболического ацидоза.

Глиоксиловая кислота является сильнейшим агентом, разобщающим окисление и фосфорилирование. В то же время, ряд авторов, не отрицая весьма высокой токсичности глиоксилата считают, что при отравлении этиленгликолем основным носителем токсичности является гликолевая кислота, которая накапливается в организме в концентрациях, превышающих уровень глиоксилата в 1300-1400 раз.

Определенное значение в становлении токсического эффекта имеет и щавелевая кислота, хотя она и является минорным метаболитом этиленгликоля (от 0,5 до 10 % от всех продуктов биотрансформации).

Щавелевая кислота в плазме крови осаждает ионы кальция в виде нерастворимой в воде соли щавелевокислого кальция (оксалаты). Уменьшение содержания кальция в крови и тканевой жидкости может привести к ослаблению сердечных сокращений, возникновению гипотензии, двигательных нарушений и даже развитию судорог (синдром тетании).

Во втором периоде рано проявляется токсическая нефропатия. В основе токсической нефропатии при интоксикации этиленгликолем лежит гидропическая дистрофия канальцевого эпителия, ведущая к развитию гликолевого выделительного нефроза. При легких интоксикациях этот процесс носит обратимый характер, в более тяжелых случаях развивается билатеральный кортикальный некроз почек. Токсическая нефропатия усиливается также и механическим фактором - канальцы, лоханки забиваются оксалатами, действующими как местно, так и рефлекторным путем, приводя к нарушению почечного кровотока и процессов фильтрации в почках. Примерно такие же процессы при тяжелых отравлениях этиленгликолем могут привести и к развитию токсической гепатопатии [7, 12, 21].

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

По данным государственного доклада "О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2021 году" на территории Российской Федерации за период с 2012 по 2021 гг. зарегистрировано 470 358 случаев острых отравлений спиртосодержащей продукцией, 124 813 из них - с летальным исходом (26,5 %). Показатель острых отравлений спиртосодержащей продукцией в 2021 г. составил 21,19 случая на 100 тыс. населения.

К основным спиртосодержащим веществам, которые стали причинами острых отравлений за период с 2012 по 2021 гг., относятся: этанол (77,4 %), спирт неуточненный (16,7 %), другие спирты (3,3 %), метанол (2,2 %), 2-пропанол (0,3 %), сивушное масло (0,1 %). Отравления с летальными исходами за указанный период были вызваны: этанолом (85,6 %), метанолом (6,9 %), спиртом неуточненным (5,4 %), другими спиртами (1,3 %), 2-пропанолом (0,7 %), сивушным маслом (0,2 %) [26].

Учитывая общую стабильную тенденцию злоупотребления алкоголем в России, приверженность населения использовать с целью опьянения (помимо продуктов на основе этилового спирта) различные фальсифицированные алкогольные напитки, содержащие в качестве примесей различные спирты и растворители, а также более токсичный метиловый спирт, имеется постоянная потенциальная вероятность массовых или групповых отравлений различными спиртами и растворителями, а также другими высокотоксичными веществами, входящими в состав спиртосодержащих жидкостей, не предназначенных для внутреннего потребления. В качестве примера можно привести недавние случаи массового отравления метанолом, имевшие место в Московской, Кемеровской областях, Красноярском крае вследствие употребления купленных через сеть Интернет по дешевой цене таких напитков как ром "Баккарди", виски, коньяк "Кизляр" и др. Они сопровождались значительным количеством смертельных исходов, например, в Красноярском крае из 48 отравившихся умерли 14, в Кемеровской области - из 30 - 13. В последние годы актуальными стали случаи ошибочного приема нескольких глотков контрафактной стеклоомывающей жидкости, содержащей метанол, нелегальная продажа которой широко распространена в зимнее время. При этом на таре указано, что жидкость не содержит метиловый спирт. В декабре 2016 г. в Иркутской области отмечали резонансный случай массового отравления метанолом вследствие употребления концентрата для принятия ванн "Боярышник". В случае массового отравления метиловым спиртом в г. Иркутск было зарегистрировано 77 умерших, это общее число лиц, смерть которых наступила на дому, а также тех, кому была оказана медицинская помощь и смерть наступила в лечебных учреждениях. По данным отдела экспертизы трупов ГБУЗ "Иркутское областное бюро судебно-медицинской экспертизы", доля умерших от острого отравления метиловым спиртом в 2016 г. составила 2,01 % от всех умерших от различных причин, и 34,53 % от всех умерших в результате острых отравлений химической этиологии в 2016 г. [8].

Этиленгликоль, обладающий ароматическим запахом и сладковатым вкусом, также может стать причиной отравления, в том числе массового. Случаем, получившим международную известность, было массовое отравление диэтиленгликолем, ошибочно включенным в состав сиропа детского парацетамола на Гаити в 1996 г. Тогда пострадали дети, 88 из них умерли от почечной недостаточности [18, 21].

На примере Санкт-Петербурга, по данным отчетов токсикологического центра г. Санкт-Петербурга (Форма N 64) пациенты с этой патологией составили 10 поступивших с острым отравлением метанолом (из которых скончались 3 пациента) и 1 пациент с острым отравлением гликолем в 2019 году; 11 пациентов с острым отравлением метанолом (3 умерли) и 1 пациент с отравлением этиленгликолем в 2020 году; в 2021 году из 15 поступивших с острым отравлением метанолом скончались 12 пациентов и из 2 пациентов 1 пациент скончался от отравления гликолями. В 2022 году из 10 поступивших с острым отравлением метанолом умерло 7 пациентов, из 2 пациентов с острым отравлением гликолями скончался 1 пациент.

Следует отметить, что практически все поступившие пациенты с острыми отравлениями метанолом или этиленгликолем находились в критическом состоянии с выраженными нарушениями жизненно важных органов в виде острой дыхательной и острой сердечно-сосудистой недостаточности [29, 30, 31, 32].

1.4. Особенности
кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Кодирование диагноза осуществляется с использованием Международной классификации болезней 10 пересмотра. В адаптированном для России варианте МКБ-10 используется 7 знаков, которые позволяют формализовать диагноз обнаруженного у больного расстройства.

Т51.1 - токсическое действие метанола.

Т52.3 - токсическое действие гликолей.

1.5. Классификация
заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.5.1. Острое отравление метанолом

При остром отравлении метанолом по степени тяжести отравления выделяют легкую (синдром общих расстройств, токсический гастрит), среднюю (офтальмическую) и тяжелую (генерализованную) формы [39]. При отравлении легкой степени в периоде выраженных клинических проявлений наблюдаются: головокружение, головная и абдоминальная боль, тошнота, рвота, нарушения зрения (неясность видения, потемнение в глазах, мелькание "мушек"). [39]. При объективном обследовании выявляется умеренное расширение зрачков и ослабление фотореакции [28]. Глазное дно сохраняет нормальный вид [13]. Длительность расстройств чаще всего не превышает 3-5 дней. В некоторых случаях у пострадавших развивается длительный наркотический сон, после которого отмечаются лишь легкое недомогание [11]. Эта степень отравления обычно заканчивается выздоровлением с полным восстановлением зрения [11, 13, 39]. Отравление средней степени тяжести характеризуется постепенно нарастающими тяжелыми нарушениями зрения, вплоть до полной слепоты с атрофией зрительных нервов. Описаны случаи, когда пострадавшие, употребившие метанол, на следующий день просыпались слепыми, но на 3-4 сутки зрение восстанавливалось вплоть до нормы. Однако в таких случаях улучшение зрения не всегда имеет стойкий характер и на протяжении последующих дней возможны повторное ухудшение зрения и слепота. При исследовании глазного дна отмечаются гиперемия и размытость границ сосков зрительных нервов, расширение вен и кровоизлияния [28, 39]. При отравлении тяжелой степени тяжести скрытый период короткий или отсутствует, быстро появляются клинические симптомы: тошнота, рвота, слабость, боли в эпигастрии, пояснице и икроножных мышцах, мидриаз, стремительное нарушение зрения. Пострадавший теряет сознание, быстро нарушатся дыхание, нарастает цианоз, прогрессирует сердечно-сосудистая недостаточность вплоть до экзотоксического шока. В отдельных случаях возможно развитие резкого возбуждения и клонических судорог [13, 28]. При неблагоприятном течении на 1-2-е сутки, вследствие центральных нарушений дыхания и кровообращения, наступает летальный исход [28, 59]. При благоприятном течении наблюдается сохранение нарушений зрения вследствие необратимой атрофии зрительного нерва. В дальнейшем возможно продолжение астенизации, часто в сочетании с признаками органического поражения головного мозга. Нередко присоединяются осложнения: пневмония, миокардиодистрофия, явления умеренно выраженной печеночной и почечной недостаточности [13, 28].

Таким образом, по степени тяжести отравления различают легкую, средней степени тяжести (офтальмическую при отравлениях метанолом) и тяжелую (генерализованную) формы.

1.5.2. Острое отравление этиленгликолем

По степени тяжести острое отравление этиленгликолем разделяют на легкую степень отравления, средней степени тяжести и тяжелую.

При легких отравлениях этиленгликолем отмечается состояние легкого опьянения, скрытый период продолжительностью 8-12 часов и более. В дальнейшем клиническая картина ограничивается общими симптомами интоксикации: головная боль, тошнота, рвота, умеренные боли в животе, жажда, общая слабость. Выраженных нарушений почечной функции не бывает. Возможна кратковременная токсическая нефропатия, характеризующаяся не резко выраженными изменениями мочи.

При отравлениях средней степени тяжести более выражено опьянение, короче скрытый период (6-8 часов). Более отчетливые симптомы токсического поражения мозга и внутренних органов. В дальнейшем развивается токсическая нефропатия, кратковременная олигурия, возможно с небольшим повышением остаточного азота крови, но без клинически выраженных признаков уремии.

При тяжелых отравлениях скрытый период укорачивается до 1-5 часов. В это время наблюдаются признаки опьянения. Позже наступает сон, сопор и кома ("мозговая" фаза). Если не наступит смерть (1-2 сутки), то интоксикация переходит в следующую - ренальную фазу. Развивается тяжелая токсическая нефропатия, острая почечная недостаточность, уремия. Иногда "мозговая" фаза выражена слабо или отсутствует и заболевание с конца первых суток после отравления проявляется в виде прогрессирующей тяжелой острой почечной недостаточности [7, 41, 55].

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Быстрое развитие симптомов и осложнений делают острое отравление метанолом и этиленгликолем одним из наиболее тяжелых заболеваний химической этиологии. Признаки острого отравления возникают сразу после приема вещества, выраженность клинических проявлений и тяжесть отравления зависят от дозы (концентрации) принятого вещества, его экспозиции, возраста и сопутствующей патологии.

1.6.1. Клиническая картина острого отравления метанолом

Отравления метиловым спиртом характеризуются двухфазностью развития патологического процесса. Так, на первом этапе ведущим является наркотический эффект, связанный с действием исходного вещества, который может привести к развитию токсической комы с остановкой дыхания и сердечной деятельности. Однако по сравнению с другими спиртами метанол вызывает менее выраженное угнетение функции ЦНС, даже несмотря на его высокие концентрации в биосредах. На втором этапе превалируют изменения паренхиматозных органов и межуточного метаболизма, обусловленные продуктами токсификации метанола [28].

В клиническом течении отравления метанолом выделяют 4 периода: начальный, скрытый (период мнимого благополучия), период выраженных клинических проявлений и период последствий [28]. Сразу после приема метанола развивается состояние, сходное с алкогольным опьянением, отличительной особенностью которого является то, что оно менее выражено, чем при приеме аналогичных доз этанола. Если опьянение вызвано только метанолом, то оно, как правило, не достигает наркотической фазы. Уже в этом периоде больные могут отмечать недомогание, общую слабость, головокружение, головную боль, тошноту. Состояние опьянения может смениться тяжелым сном, длительность которого прямо зависит от дозы яда. Начальный период, в основе которого лежит наркотическое воздействие метанола на ЦНС, напоминает обычное алкогольное опьянение [14]. Характерно, что степень опьянения обычно меньшая, чем можно было ожидать от приема аналогичных доз этилового спирта. Продолжительность этого периода может составлять от 1-2 до 12 и более часов [35]. Вслед за опьянением наступает скрытый период, протекающий без выраженных клинических проявлений. Продолжительность его индивидуальна и варьируется в пределах от 6 до 44 часов [28, 35]. Период выраженных клинических проявлений начинается с появления симптомов токсического гастрита (тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, напряжение мышц брюшной стенки). Характерным проявлением интоксикации в этот период является появление и постепенное нарастание явлений токсической офтальмопатии: мелькание мушек перед глазами, двоение в глазах, неясность видения, вялая реакция на свет или ее отсутствие, а в тяжелых случаях - развитие слепоты. На этом фоне при тяжелых интоксикациях быстро прогрессирует острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. В более поздние сроки на первое место в клинической картине интоксикации выходят явления токсической гепато- и нефропатии, и миокардиодистрофии. Развиваются симптомы общей интоксикации: недомогание, головная боль, головокружение, мышечная слабость. Появляются и нарастают симптомы токсической энцефалопатии, сопровождающиеся психомоторным возбуждением, оглушенностью и спутанностью сознания, вплоть до коматозного состояния. Среди метаболических нарушений ведущим является декомпенсированный метаболический ацидоз. В более поздние сроки появляются осложнения со стороны печени, почек и сердца [28, 35, 66].

1.6.2. Клиническая картина острого отравления этиленгликолем

В клиническом течении наблюдаются следующие периоды:

I - начальный или период опьянения, с возбуждением и эйфорией;

II - скрытый или период мнимого благополучия, продолжительностью от 1 до 12 часов, иногда дольше;

III - период выраженных проявлений интоксикации:

а) фаза преимущественно мозговых нарушений;

б) фаза поражения почек и печени (гепаторенальная фаза).

IV - период восстановления.

Клинические проявления отравления этиленгликолем характеризуются развитием трех стадий: первая - угнетение ЦНС (наркотическая фаза), вторая - токсическое поражение сердца, легких, третья - токсическое поражение почек, печени [4, 17, 46, 48, 57].

В клинической картине острых отравлений этиленгликолем наблюдаются следующие синдромы: токсическая энцефалопатия, гастроинтестинальный синдром, синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности (первичный токсикогенный коллапс, экзотоксический шок, вторичный соматогенный коллапс, нарушения гемодинамики на фоне острой почечной недостаточности), синдром острой почечной недостаточности и синдром острой печеночной недостаточности.

Начальный период напоминает алкогольное опьянение, степень которого зависит от дозы принятого яда. В этот период наиболее благоприятно сказывается применение противоядий и методов форсированного удаления яда из организма.

Продолжительность скрытого периода также зависит от дозы яда. Чем тяжелее отравление, тем короче скрытый период. В этот период, отравившийся может чувствовать себя здоровым, часто наступает сон.

Вслед за скрытым периодом развиваются основные симптомы интоксикации. В 12 сутки они обусловлены главным образом поражением головного мозга. У больных появляется общая слабость, головокружение, шаткая походка, головная боль, расстройство координации движений, тошнота, рвота, часто многократная, сильные боли в животе и в области поясницы, из-за чего часто таких больных нередко оперируют с подозрением на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости. В дальнейшем наступает депрессия, сноподобное оглушение, потеря сознания, нарушение сердечной деятельности и дыхания, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Лицо отравленного гиперемировано, одутловато, дыхание неправильное, иногда глубокое, шумное (типа Куссмауля), пульс сначала частый, затем редкий, удовлетворительного или слабого наполнения. Артериальное давление снижается. У части больных в коматозном состоянии наблюдается ригидность затылочных мышц, патологические рефлексы Бабинского, резкое снижение брюшных и кремастерных рефлексов. При тяжелых отравлениях часто отмечается повышение гематокрита (гемоконцентрация).

Если больной выживает, состояние его ненадолго улучшается, а затем на 2-5 сутки вновь ухудшается в связи с переходом в гепаторенальную фазу с нарушением функции почек и печени. Вновь появляются или нарастают головная боль, общая слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в животе и поясничной области; повышается артериальное давление. Печень увеличивается в размерах. Диурез снижается вплоть до анурии. Моча низкого удельного веса, содержит белок, в осадке гиалиновые и зернистые цилиндры, эритроциты, оксалаты. Развивается острая почечная недостаточность, азотемическая уремия. Смерть пострадавших наступает, в основном, на 5-15 сутки.

Однако стадии и симптомы у конкретного пациента могут не иметь четкого разделения и наслаиваться друг на друга. Угнетение ЦНС развивается в течение 30 минут - 12 часов с момента приема этиленгликоля. Этиленгликоль легко проникает в ЦНС, сорбируется на клеточных мембранах и оказывает наркотическое действие. В течение первых 30 минут возникает состояние, сходное с алкогольным опьянением: эйфория, возбуждение, атаксия, дизартрия, затем развиваются симптомы общей интоксикации: головная боль, слабость, головокружение, также тошнота, рвота, боли в эпигастрии и по ходу кишечника, связанные с прямым раздражающим действием этиленгликоля. В данной стадии этиленгликоль действует как нейроваскулярный яд, поражаются прежде всего сосуды головного мозга. Спустя 4-12 часов, по мере образования метаболитов этиленгликоля и прогрессирования метаболического ацидоза угнетение ЦНС может проявляться развитием судорог, отеком головного мозга, комой. Во второй стадии клинические проявления обусловлены действием продуктов биотрансформации этиленгликоля, характерно появление кардиореспираторных симптомов отравления, которые развиваются спустя 12-24 часа с момента приема этиленгликоля. Тахипноэ, тахикардия, дыхание Куссмауля имеют компенсаторный характер в силу развившегося тяжелого метаболического ацидоза, гипоксии. Характерно развитие отека легких, острого респираторного дистресс синдрома, пневмонита, сердечной недостаточности, шока. Тяжелый метаболический ацидоз и электролитный дисбаланс приводят к развитию аритмий, вплоть до остановки сердца. Большинство летальных исходов наблюдается во второй фазе. При аутопсии пациентов выявляются отек легких с геморрагическим экссудатом, бронхопневмония (возможно, аспирационная), депозиты оксалата кальция в паренхиме легких, миокарде, стенках кровеносных сосудов, мозговых оболочках [25]. Третья стадия развивается через 2472 часа после приема этиленгликоля внутрь, характеризуется поражением почек и печени. Метаболиты этиленгликоля резко повышают осмотическое давление внутриклеточной жидкости в гепатоцитах, клетках почечного эпителия, что сопровождается развитием их гидропической (балонной) дистрофии.

Так возникает острая печеночно-почечная недостаточность, морфологическая основа которой - балонная дистрофия гепатоцитов в центре печеночных долек и эпителия канальцев почек с исходом в колликвационный некроз [17, 26]. Симптомы, развивающиеся у пациентов - это боль в поясничной области, животе, положительный симптом Пастернацкого, острое повреждение почек (ОПП). Депозиты микрокристаллов оксалата кальция приводят к поражению черепных нервов, которое развивается на 6-18 день, проявляется параличами мимической мускулатуры, снижением слуха, зрения, также описаны случаи развития дизартрии, дисфагии [46, 57]. Полное восстановление функций может быть в течение года. Некоторые исследователи предлагают рассматривать поражение черепных нервов как четвертую стадию отравления этиленгликолем, в то же время другие расценивают дисфункцию черепных нервов как доказательство хронической интоксикации этиленгликолем [57]. Отравление этиленгликолем сопровождается значительными изменениями костномозгового кроветворения [40]. При лабораторном исследовании отмечается гипокальцемия, кристаллурия, метаболический ацидоз с большим анионным разрывом, причиной которого является образование гликолевой кислоты [46, 47, 57]. Кристаллы оксалата кальция могут появиться в моче еще в первой фазе, но их отсутствие не исключает отравление этиленгликолем. "Золотым стандартом" диагностики является исследование уровня гликолей (этиленгликоля) и их эфиров в крови и моче методом газовой хроматографии [4, 47, 57].

Выздоровление наступает медленно. После полиурической стадии, которая развивается вслед за анурией, функция почек восстанавливается через несколько месяцев. Возможно и так называемое выздоровление с дефектом, когда остается та или иная степень нарушения функции почек и печени.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Диагностика отравления метанолом и этиленгликолем основывается на данных анамнеза и, в основном, на характерных симптомах: наличие гастроинтестинального синдрома, нарушения зрения, нарушения дыхания и сознания. А также на данных химико-токсикологического исследования. [1, 28, 36].

2.1. Жалобы и анамнез

Диагностика острого отравления проводится комплексно, учитывая ведущие синдромы и симптомы, отмеченные у больного.

Все пациенты с острым отравлением тарифицирующимися спиртами нуждаются в оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации выездной бригадой скорой медицинской помощи, включая либо осмотр врачом скорой медицинской помощи (врачом-специалистом) при оказании скорой медицинской помощи, либо осмотр фельдшером скорой медицинской помощи (специалистом со средним медицинским образованием) при оказании скорой медицинской помощи. Указанные медицинские работники осуществляют подробный сбор анамнеза у пациентов с подозрением на употребление токсифицирующихся спиртов. Диагностику отравлений необходимо проводить на основе токсикологической обстановки (обнаружение емкостей, упаковок из-под выпитой жидкости и пр.), токсикологического анамнеза, направленного на выявление сведений об употреблении, других химических веществ, этанола, зависимости к определенным веществам, а также клинической картине отравления [25, 28].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарий. Выездная бригада скорой медицинской помощи имеет большую возможность непосредственно на месте происшествия ознакомиться с обстоятельствами отравления и первыми клиническими проявлениями, получить необходимую информацию не только от пострадавшего, но и от окружающих его людей, в том числе от тех, кто вызвал скорую помощь.

При сборе анамнеза необходимо выявить характер токсичного агента, дозу, экспозицию, путь поступления в организм, причину отравления. Все это в сочетании с жалобами больного и данными объективного обследования поможет поставить точный или ориентировочный диагноз, предвидеть ожидаемую клиническую картину и тяжесть отравления, определить тактику лечения.

При сборе анамнеза (если это представляется возможным) следует обратить внимание на то, какую спиртосодержащую жидкость принял пациент (автомобильный очиститель стекол, тосол и т.д.), где была приобретена алкогольная продукция, с какой целью было принято вещество (опьянение, попытка суицида), время, прошедшее с момента приема, был ли прием этанола.

В случае если пациент предъявляет жалобы на нарушения зрения после приема спиртосодержащей жидкостью следует заподозрить возможное отравление метанолом (однако нарушения зрения встречаются и при других состояниях, сопровождающихся развитием декомпенсированного метаболического ацидоза).

В периоде выраженных клинических проявлений сбор жалоб и анамнеза как правило затруднен ввиду тяжести состояния (угнетение сознания) [25, 28].

При поступлении в стационар всем пациентам с острым отравлением тарифицирующимися спиртами необходим прием (осмотр, консультация) врачом токсикологом первичный - и/или прием (осмотр, консультация) врачом анестезиологом-реаниматологом первичный [1, 45, 50].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарий. В случае отравления метанолом и этиленгликолем общие принципы сбора токсикологического анамнеза далеко не всегда возможно применить. Это касается выяснения таких сведений как: вид или название токсичного вещества, принятого пострадавшим; время приема токсического вещества, (экспозиция яда в организме) позволяющее с определенной точностью предположить в какой фазе отравления (токсикогенной или соматогенной) находится пациент; доза принятого токсичного вещества, определяющая возможность развития и тяжесть течения отравления; способ введения токсичного вещества в организм; выяснение обстоятельств, сопутствующих развитию отравления (случайное или преднамеренное).

Особенностью отравлений метанолом и этиленгликолем является отсутствие в большинстве случаев субъективных жалоб со стороны пациента - обычно за медицинской помощью обращаются родственники или знакомые, заметившие нарушения его сознания, поведения, внешнего вида.

2.2. Физикальное обследование

Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением токсифицирующимися спиртами с целью подтверждения диагноза, проведение общего осмотра по системам и органам последовательно:

Осмотр внешнего вида пациента [1, 45, 28];

УДД - 5, УУР - С.

Оценить неврологический статус [1, 45, 28];

УДД - 5, УУР - С.

Оценить психоневрологический статус: состояние сознания (ясное, оглушение, сопор, кома). При наличии комы - оценить ее глубину по шкале комы Глазго (приложение Г1), наличие или отсутствие рефлексов, ширину зрачков, их реакцию на свет, наличие (отсутствие) анизокории, состояние мышечного тонуса [1, 42, 45];

УДД - 5, УУР - С.

Оценить состояние системы дыхания. В частности, частоту, глубину, равномерность участия в акте дыхания всех отделов грудной клетки, оценить аускультативную картину легких [21, 45, 28];

УДД - 5, УУР - С.

При развитии декомпенсированного метаболического ацидоза отмечается частое, глубокое, "шумное" дыхание (дыхание Куссмауля) [1, 28];

УДД - 5, УУР - С.

Оценить состояние сердечно-сосудистой системы: исследование пульса, аускультация при патологии сердца, измерение частоты сердечных сокращений, оценка сердечного ритма, артериального давления [21, 28];

УДД - 5, УУР - С.

С целью выявления или исключения травматических повреждений рекомендуется обратить внимание на наличие/отсутствие повреждений, особенно в области лица, головы, живота, поясницы с целью подтверждения или исключения травматической патологии [1, 28].

УДД - 5, УУР - С.

2.3. Лабораторные диагностические исследования

При оказании медицинской помощи в стационарных условиях:

Рекомендовано исследование уровня этанола, метанола и этиленгликоля в крови и моче всем пациентам с подозрением на отравление метанолом или этиленгликолем с целью проведения дифференциальной диагностики, а также определения тактики проведения антидотной терапии [7, 38, 39].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарии: Выбор метода определения уровня этанола, метанола и этиленгликоля в крови и моче зависит, прежде всего, от наличия аппаратного комплекса в химико-токсикологической/клинико-диагностической лаборатории:

1. газовый хроматограф с пламенно-ионизационным детектором [23, 24, 38];

2. газовый хроматограф с детектором по теплопроводности [22];

3. газовый хроматограф с масс-спектрометрометрическим детектором [38].

Информация, полученная при химико-токсикологическом исследовании (вместе с анамнезом, клинической картиной, результатами лабораторных, инструментальных исследований) будет определять тактику проведения антидотной терапии и экстракорпоральной детоксикации.

Оценка уровня этанола в крови будет определять показания к проведению антидотной терапии. При необходимости исследования повторяются в динамике с целью выявления потребности в продолжении или прекращении антидотной и эфферентной терапии [7, 36, 37].

Рекомендовано исследование уровня 2-пропанола, сивушных масел и других спиртов в крови (газо-жидкостная хроматография) всем пациентам с подозрением на отравление метанолом и этиленгликолем с целью проведения дифференциальной диагностики [36, 39].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарии: Исследование проводится с целью дифференциальной диагностики с отравлением другими спиртами, а также является требованием приказа МЗ РФ от 10 мая 2017 г. N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" [36, 39].

Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением токсифицирующимися спиртами с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны различных органов и систем, проведение (клинического) анализа крови развернутого [17, 19, 21, 25, 41].

УДД - 5, УУР - С.

Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением токсифицирующимися спиртами с целью ранней диагностики возможных осложнений, проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (общий билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, общий белок, креатинфосфокиназа, мочевина, креатинин, глюкоза, определение уровня калия, натрия, кальция) [4, 41]. Исследование уровня глюкозы в крови не позднее 1 часа от момента поступления в стационар [4, 5, 50, 51].

УДД - 4, УУР - С.

Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением токсифицирующимися спиртами с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны органов и систем, проведение общего (клинического) анализа мочи [59].

УДД - 5, УУР - С.

Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением токсифицирующимися спиртами с целью своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации при наличии признаков дыхательной и/или сердечной недостаточности проведение исследования свертывающей системы крови, включающий исследование уровня фибриногена в крови, международного нормализованного отношения (МНО), определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) [7, 9, 20].

УДД - 5, УУР - С.

Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением токсифицирующимися спиртами средней и тяжелой степени с целью своевременной диагностики метаболического ацидоза, возможных осложнений и предотвращения декомпенсации при наличии признаков дыхательной и/или сердечной недостаточности проведение исследования кислотно-основного состояния и газов крови: рН, рСО ₂, рО ₂, HCO ₃, BE [41, 45, 50].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарии: У пациентов с острым отравлением токсифицирующимися спиртами тяжелой степени часто развиваются нарушения водно-электролитного баланса (ВЭБ) и кислотно-основного состояния (КОС). Они проявляются в виде грубых нарушений, чаще всего, в виде развития декомпенсированного смешанного респираторного и метаболического ацидоза, а также гиперкалиемии.

Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением токсифицирующимися спиртами средней и тяжелой степени для подтверждения или исключения нарушений электролитного баланса исследование показателей электролитного баланса (минимальные анализ включает определение уровня натрия, калия в крови) [51, 52].

УДД - 5, УУР - С.

Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением токсифицирующимися спиртами с целью выявления или исключения вирусных гепатитов (В, С), ВИЧ-инфекции, проведение лабораторного исследования [9, 36].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарии: люди, злоупотребляющие токсифицирующими спиртами, относятся к группе лиц с высоким риском заражения. Выполняется серологическое исследование:

Определение антигена (HBeAg) вируса гепатита В (Hepatitis B virus) в крови;

Определение антигена (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis B virus) в крови;

Определение антигена (HB-core Ag) вируса гепатита В (Hepatitis B virus) в крови;

Определение антител к поверхностному антигену (anti-HBs) вируса гепатита В (Hepatitis B virus) в крови качественное исследование;

Определение ДНК вируса гепатита В (Hepatitis B virus) в крови методом ПЦР, качественное и количественное;

Определение суммарных антител класса M и G (anti-HCV IgM и anti-HCV IgG) к вирусу гепатита С (Hepatitis C virus) в крови;

Определение Сore-антигена вируса гепатита С (Hepatitis C virus) в крови;

Определение РНК вируса гепатита С (Hepatitis С virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование;

Исследование уровня антител классов M, G (IgM, Ig G) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена р24 (Human immunodeficiency virus HIV 1,2/+Agp24) в крови;

Определение РНК вируса иммунодефицита человека методом ПЦР, качественное исследование.

2.4. Инструментальные диагностические исследования

Инструментальные методы исследования являются неотъемлемой частью диагностического процесса и осуществляются в плане контроля за состоянием пациента.

Рекомендуется всем пациентам с острыми отравлениями метанолом и этиленгликолем с целью ранней диагностики сердечной патологии регистрация электрокардиограммы с расшифровкой, описанием, интерпретацией данных как при оказании скорой медицинской помощи, так и при оказании помощи в стационарных условиях [21, 50, 51].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарии: Диагностика нарушений ритма и наличия признаков ишемии и повреждения миокарда [28, 36].

Рекомендуется всем пациентам с острыми отравлениями метанолом и этиленгликолем с целью своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации состояния проведение суточного мониторирования артериального давления, суточного прикроватного мониторирования жизненных функций и параметров, пульсоксиметрия, контроль диуреза. [1, 36, 45].

УДД - 5, УУР - С.

Рекомендовано всем пациентам с острыми отравлениями метанолом и этиленгликолем с целью выявления или исключения легочной патологии проведение рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях или спиральную компьютерную томографию (СКТ) органов груди [21, 28, 36, 50].

УДД - 5, УУР - С.

Рекомендовано всем пациентам с острыми отравлениями метанолом и этиленгликолем с целью выявления или исключения травматический повреждений головного мозга, неврологической патологии проведение рентгенографии черепа в двух проекциях или компьютерную томографию головы [21, 28, 36, 42, 50, 60].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарии: Лучевые методы исследования позволяют проводить дифференциальную диагностику у пациентов с нарушенным сознанием, с целью выявления поражений головного мозга другого генеза (черепно-мозговая травма (ЧМТ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)), а также поражения головного мозга, связанные с течением токсического процесса на фоне метаболического ацидоза (отек головного мозга).

При отсутствии технической возможности проведения СКТ, согласно приказу МЗ РФ от 10 мая 2017 г. N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", рекомендовано проводить рентгенографию черепа в 2-х проекциях [27, 36].

2.5. Иные диагностические исследования

Дифференциальную диагностику следует проводить с другими состояниями, сопровождающимися нарушениями сознания: ЧМТ, ОНМК, отравления этанолом и другими спиртами, отравления наркотиками и психодислептиками (галлюциногенами), отравления другими психолептиками и психоаналептиками, нарушениями углеводного обмена (диабетический кетоацидоз), инфекционно-воспалительными заболеваниями ЦНС.

При оказании медицинской помощи в стационарных условиях:

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЧМТ с целью диагностики травматического повреждения головного мозга прием (осмотр, консультация) врачом-нейрохирургом [1, 25, 28].

УДД - 5, УУР - С.

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ОНМК с целью диагностики прием (осмотр, консультация) врачом-неврологом [1, 25].

УДД - 5, УУР - С.

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на наличие инфекционных заболеваний ЦНС с целью диагностики прием (осмотр, консультация) врачом-инфекционистом, врачом-оториноларингологом [1, 25].

УДД - 5, УУР - С.

Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением метанолом прием (осмотр, консультация) врачом-офтальмологом первичный с целью диагностики нарушений зрения [1, 21].

УДД - 5, УУР - С.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1. Оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации

Рекомендовано всем пациентам с острыми отравлениями метанолом и этиленгликолем при оказании скорой медицинской помощи нормализовать функцию внешнего дыхания и восстановить или поддержать адекватную гемодинамику [21, 25, 28, 41].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарии: Следует начинать всем пациентам лечение с восстановления адекватной легочной вентиляции в зависимости от вида нарушения дыхания:

В случаях аспирационно-обтурационных расстройств дыхания необходимо проведение туалета полости рта, проведение аспирации содержимого верхних дыхательных путей, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, в том числе с помощью воздуховодов, ларингеальной трубки, комбитьюба, ларингеальной маски, интубации трахеи методом прямой ларингоскопии, при развитии острой дыхательной недостаточности начать проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с использованием аппаратов искусственной вентиляции легких различных типов, комплектов дыхательных для ручной ИВЛ. При расстройствах гемодинамики, а также с целью проведения детоксикационной терапии показана внутривенная инфузия растворов, влияющих на водно-электролитный баланс, растворов декстрозы. Поэтому при оказании скорой медицинской помощи важным является обеспечение венозного доступа [25, 28, 41].

Рекомендуется всем пациентам с острыми отравлениями метанолом и этиленгликолем с целью удаления яда из желудка в ранние сроки проведение зондового промывания желудка (ЗПЖ) [21, 28, 25, 36, 41].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарии: ЗПЖ должно проводиться начиная с этапа скорой медицинской помощи как можно раньше после приема токсикантов, а также в случае развития комы и в случае, если предполагается прием большой дозы токсиканта.

С учетом того, что спирты быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), эффективность этого мероприятия через несколько часов будет сомнительна.

Деконтаминация ЖКТ путем ЗПЖ вряд ли будет эффективной, поскольку метанол и этиленгликоль быстро и полностью абсорбируется, а большинство пациентов не обращаются за помощью до появления клинических признаков отравления.

Проведение ЗПЖ является требованием приказа МЗ РФ от 10 мая 2017 г. N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" [21, 25, 28, 36, 41].

Не рекомендуется всем пациентам с острыми отравлениями метанолом и этиленгликолем с целью энтеросорбции применение активированного угля. [1, 21, 28, 50].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарий: Активированный уголь практически не сорбирует или очень слабо сорбирует спирты, в частности метанол, поэтому не используются. [21, 28, 50].

Рекомендуется медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений, при невозможности - в стационар, имеющий возможность проведения гемодиализа [25, 28].

УДД - 5, УУР - С.

3.2. Оказание специализированной медицинской помощи

Рекомендуется всем пациентам с острыми отравлениями метанолом и этиленгликолем с целью антидотной терапии применять #этанол** [1, 7, 18, 21, 28, 41, 50].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарий: Антидотом при отравлениях метанолом и этиленгликолем является #этанол**.

Показания для применения:

подтвержденный уровень токсиканта в крови выше 0,2 г/л;

метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом, даже если уровень яда ниже 0,2 г/л;

есть клинические проявления и анамнестические данные указывают на прием метанола или этиленгликоля.

Введение #этанола** проводят до тех пор, пока уровень метанола и этиленгликоля не снизится ниже 0,1 г/л, содержание производных муравьиной кислоты ниже 0,012 г/л (для метанола), концентрация гликолевой кислоты (для этиленгликоля) ниже 0,015 г/л, не исчезнет метаболический ацидоз, симптомы поражения ЦНС и не восстановится нормальный анионный интервал.

Во время проведения антидотной терапии необходимо поддерживать концентрацию #этанола** в крови 1-2 г/л. Если контролировать уровень этанола в крови невозможно, то его введение продолжается у пациентов с отравлением метанолом по меньшей мере 3-5 суток при условии, если гемодиализ не проводился.

В случае проведения гемодиализа терапия #этанолом** обычно ограничивается первыми сутками.

Следует отметить, что единственной лекарственной формой выпуска #этанола** является 70 % этиловый спирт для наружного применения.

Высокое сродство #этанола** к АДГ, а также относительно низкая собственная токсичность оправдывает его применение при отравлениях токсифицирующимися спиртами, токсичность которых, в основном, определяется продуктами их биотрансформации.

Считается, что сродство АДГ к этанолу значительно выше, чем к другим спиртам. Это обеспечивает преимущественный метаболизм #этанола** и торможение биотрансформации метанола и этиленгликоля. Поскольку взаимодействие токсикантов и этилового спирта с АДГ носит конкурентный характер, очень важно обеспечить постоянное присутствие #этанола** в биосредах на уровне не ниже 1 г/л.

#Этанол** может вводиться в организм через рот или внутривенно в форме 5 %, 10 %, 20 %, 40 % и 5 %, 10 % растворов соответственно. Обеспечить пероральное введение (либо через назогастральный зонд) технически проще и безопасней.

В связи с тем, что #этанол** во время гемодиализа удаляется интенсивнее, чем другие спирты (исключая метиловый) необходимо увеличивать дозы его введения.

Таблица 1

Упрощенный способ дозирования #этанола** (взрослые) [45]

Путь введения	Концентрация (%)	Дозы растворов указанных концентраций
		Основная (мл/кг)	Поддерживающая (мл/кг/час)
			Без диализа	При проведении диализа
Внутривенно	5	15	2-4	4-7