Приложение 4. Заявление о возврате

Приложение 4
к Положению Банка России
от 16 сентября 2024 года N 841-П
"Об осуществлении Банком России
бюджетных полномочий главного
администратора (администратора)
доходов федерального бюджета,
доходов бюджетов субъектов
Российской Федерации и местных
бюджетов"

 

                                          Рекомендуемый образец

                                          для кредитных организаций

 

                                    Куда_________________________________

                                    _____________________________________

                                        (наименование администратора -

                                          подразделения Банка России)

 

Исх. N(1)____________________

от___________________________

     (дата заявления)

 

                                 Заявление

                                 о возврате

       __________________________________________________________

        (денежного взыскания (штрафа) / государственной пошлины)

 

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (полное фирменное, сокращенное фирменное (при наличии) наименование

                       кредитной организации)(2)

уплатил(о)____________________________в размере___________руб._______коп.

         (денежное взыскание (штраф) /

           государственную пошлину)

по платежному документу от___________________N__________________________;

УИН(3):_________________________________________________________________;

УПНО(4):________________________________________________________________;

за______________________________________________________________________;

        (назначение платежа в соответствии с платежным документом)

ИНН кредитной организации:______________________________________________;

КПП кредитной организации:______________________________________________.

 

     Просим в связи с____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (информация о причинах возврата)

вернуть______________________сумму в размере____________________________.

        (полностью/частично)                 (сумма цифрами и прописью)

 

     Возврат денежных средств просим произвести по следующим реквизитам:

     номер корреспондентского счета кредитной организации:______________;

     номер лицевого счета, открытого кредитной организацией на балансовом

счете по учету налогов и сборов:________________________________________;

     БИК кредитной организации:_________________________________________;

     ИНН кредитной организации:_________________________________________;

     КПП кредитной организации:_________________________________________.

 

+-+

| | Плательщик(5)

+-+

+-+

| | Представитель плательщика

+-+

_________________________________

 (номер контактного телефона)(6)

_________________________________________________________________________

   (адрес электронной почты, в случае отсутствия электронной почты -

                           почтовый адрес)(7)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,

    удостоверяющего личность представителя плательщика (наименование

  документа, серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего

  документ), реквизиты документа, подтверждающего право представителя

           плательщика действовать от имени плательщика)(8)

 

Приложение: _______л./файл(ов).

 

__________________________  ____________  _______________________________

      (должность)(9)          (подпись)         (фамилия, инициалы)

 

М.П.(10)

(при наличии)

 

Исполнитель(11)

 

------------------------------

¹ При наличии.

² Сведения о плательщике, чья обязанность по уплате государственной пошлины, денежного взыскания (штрафа) исполнялась.

³ Уникальный идентификатор начисления (при наличии) (в случае возврата денежного взыскания (штрафа).

⁴ Уникальный присваиваемый номер операции (при наличии) (в случае возврата денежного взыскания (штрафа).

⁵ Подпись руководителя кредитной организации, имеющего право действовать от имени кредитной организации без доверенности.

⁶ При наличии.

⁷ Почтовый адрес при направлении заявления на бумажном носителе почтовым отправлением.

⁸ В отношении представителя плательщика.

⁹ При наличии.

¹⁰ В случае составления заявления на бумажном носителе.

^11I При наличии. Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер контактного телефона.

------------------------------