Приложение 5. Заявление о возврате

Приложение 5
к Положению Банка России
от 16 сентября 2024 года N 841-П
"Об осуществлении Банком России
бюджетных полномочий главного
администратора (администратора)
доходов федерального бюджета,
доходов бюджетов субъектов
Российской Федерации и местных
бюджетов"

 

                                                Рекомендуемый образец для

                                           физических лиц, индивидуальных

                                           предпринимателей и юридических

                                            лиц, не являющихся кредитными

                                                            организациями

 

                                         Куда____________________________

                                         ________________________________

                                          (наименование администратора -

                                            подразделения Банка России)

Исх. N(1)_______________

от _____________________

     (дата заявления)

 

                                Заявление 

                                о возврате

 

   _________________________________________________________________

        (денежного взыскания (штрафа) / государственной пошлины)

 

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

 (для юридического лица - полное, сокращенное (при наличии), фирменное

   (при наличии) наименование; для физического лица, индивидуального

   предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты

   документа, удостоверяющего личность (наименование документа, серия,

    номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)(2)

ИНН плательщика(3):_____________________________________________________;

КПП плательщика(4):_____________________________________________________;

СНИЛС плательщика(5):___________________________________________________;

уплатил(о)_____________________________в размере_________руб.________коп.

          (денежное взыскание (штраф) /

            государственную пошлину)

по платежному документу от____________________N_________________________;

УИН(6):_________________________________________________________________;

УПНО(7):________________________________________________________________;

за______________________________________________________________________.

       (назначение платежа в соответствии с платежным документом)

 

     Просим в связи с____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (информация о причинах возврата)

вернуть______________________сумму в размере____________________________.

        (полностью/частично)                 (сумма цифрами и прописью)

 

     Возврат денежных средств просим произвести по следующим реквизитам:

     ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

 (полное фирменное и (или) сокращенное фирменное наименование кредитной

   организации (полное или сокращенное наименование филиала кредитной

          организации), полное или сокращенное наименование УФК,

                        в котором открыт счет)

     номер  корреспондентского   счета (субсчета) кредитной   организации

(филиала), в котором открыт счет:_______________________________________;

     БИК кредитной организации (филиала):_______________________________;

     номер банковского счета, счета, открытого в УФК, в валюте Российской

Федерации:

________________________________________________________________________;

     код по ОКПО юридического лица:_____________________________________.

                                      (если у юридического лица открыт

                                             лицевой счет в УФК)

 

+-+

| | Плательщик

+-+

+-+

| | Представитель плательщика

+-+

________________________________________

    (номер контактного телефона)(8)

_____________________________________________________________________

  (адрес электронной почты, в случае отсутствия электронной почты -

                             почтовый адрес)(9)

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,

     удостоверяющего личность представителя плательщика (наименование

   документа, серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего

  документ), реквизиты документа, подтверждающего право представителя

             плательщика действовать от имени плательщика)(10)

Приложение:_________л./файл(ов).

___________________________  _______________  ___________________________

     (должность)(11)             (подпись)        (фамилия, инициалы)

М.П.(12)

(при наличии)

Исполнитель(13)

 

------------------------------

¹ При наличии.

² Сведения о плательщике, чья обязанность по уплате государственной пошлины, денежного взыскания (штрафа) исполнялась.

³ Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей. Для физического лица - при наличии.

⁴ Для юридических лиц.

⁵ Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) (в случае возврата денежного взыскания (штрафа).

⁶ Уникальный идентификатор начисления (при наличии) (в случае возврата денежного взыскания (штрафа).

⁷ Уникальный присваиваемый номер операции (при наличии) (в случае возврата денежного взыскания (штрафа).

⁸ При наличии.

⁹ Почтовый адрес при направлении заявления на бумажном носителе почтовым отправлением.

¹⁰ В отношении представителя плательщика.

¹¹ При наличии.

¹² В случае составления заявления на бумажном носителе.

¹³ При наличии. Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер контактного телефона.

------------------------------