Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Министерства труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от 23.12.2024 N 18-2066

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги "Выдача
удостоверения (дубликата удостоверения) члена
семьи погибшего (умершего) инвалида войны,
участника Великой Отечественной войны
и ветерана боевых действий"

Образец заявления

                                  В Министерство труда, социальной защиты

                                          и демографии Пензенской области

                             от _________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                             ____________________________________________

                             проживающего (ей) по адресу: _______________

                             ____________________________________________

                                      (адрес регистрации заявителя)

                             телефон ____________________________________

                                Заявление

     Прошу выдать  удостоверение  (дубликат  удостоверения)  члена  семьи

погибшего (умершего)  инвалида  войны,  участника  Великой  Отечественной

войны и ветерана боевых действий (далее  -  удостоверение)  на  основании

представленных документов:

N п/п	Наименование документов
1.
2.
3.
4.
5.

     Результат  предоставления  государственной  услуги    (заполняется в

случае  подачи   заявления   в   отношении     несовершеннолетнего) прошу

предоставить (заполнить нужную строку):

     - __________________________________________________________________

      (Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя

              несовершеннолетнего, являющегося заявителем)

     или

     - __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (Фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о документе,

       удостоверяющем личность (серия, номер, дата выдачи) другого

      законного представителя несовершеннолетнего, уполномоченного

      на получение результата предоставления государственной услуги

                    в отношении несовершеннолетнего)

     Одновременно сообщаю, что в повторный брак не вступал (не  вступала)

(для супругов погибших (умерших)).

дата ___________________             подпись ___________________

Специалист уполномоченного органа (МФЦ): _______________________________"

                                                 (Ф.И.О., подпись)