Приложение N 8. Образец заполнения заявления о предоставлении муниципальной услуги (на бумажном носителе)

Приложение N 8
к Административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной услуги
"Постановка на учет и направление
детей в образовательные учреждения,
реализующие образовательные
программы дошкольного образования"

                          Образец заполнения

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении муниципальной услуги

                        (на бумажном носителе)

     Я, Иванов Иван Иванович ____________________________________________

            (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

документ,  удостоверяющий  личность:  паспорт  серия  7777  N 123456 дата

выдачи  01.01.2001  кем  выдан  отделом  УФМС  России  по Ямало-Ненецкому

автономному округу в г. Надым ___________________________________________

            (реквизиты документа, подтверждающего представительство)

дата    и   место   рождения   01.01.1985,   г.  Надым,   Ямало-Ненецкого

автономного округа,

сведения  о  месте  жительства   (указываются   на   основании  записи  в

документе,  удостоверяющем  личность,  или ином документе, подтверждающем

постоянное    проживание    заявителя    на   территории  Ямало-Ненецкого

автономного округа):

почтовый  индекс  629735,  г. Надым, Ямало-Ненецкого  автономного округа,

улица Зверева, номер дома 4 , корпус __-__, квартира ___5___,

контактный телефон: +7 (999) 777-88-66,

адрес электронной почты (при наличии): qwerty@gmail.ru,

сведения о принадлежности  к гражданству: гражданин Российской Федерации,

иностранный    гражданин,   лицо  без  гражданства  (нужное подчеркнуть)

     как  родитель  (законный  представитель),  прошу поставить на учет в

качестве    нуждающегося    в   предоставлении  места  в  образовательной

организации, а также направить ребенка

____________ Иванову Марию Ивановну, 02.02.2021,_________________________

         (Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения)

проживающую  по адресу:  629735,  г. Надым,  Ямало-Ненецкого  автономного

округа, улица Зверева, номер дома 4 , квартира 55 ,

на обучение с 01.09.2025 ________________________________________________

            (желаемая дата обучения - число, месяц, год)

в образовательную организацию:

МДОУ "Детский сад "Газовичок" г. Надыма" ________________________________

     (наименование образовательной организации, населенный пункт ее

                             нахождения).

с  предоставлением   возможности   обучения   в   группе   компенсирующей

направленности  (указывается  направленность,  с указанием вида для групп

компенсирующей  и  комбинированной  направленности  и  профиля группы для

оздоровительных групп, возрастной указатель группы)

     с режимом пребывания (указать не более 1 "да"):

     - группа кратковременного пребывания (да/нет) - нет

     - режим сокращенного дня (да/нет) - нет

     - режим полного дня (да/нет) - да

     - режим продленного дня (да/нет) - нет

     - группа круглосуточного пребывания (да/нет) - нет

для  обучения  по  образовательной  программе  дошкольного   образования.

     (указываются наименование и направленность образовательной

                       программы (при наличии))

     Потребность  в  обучении по адаптированной образовательной программе

дошкольного  образования  и  (или)  в  создании  специальных  условий для

организации  обучения  и  воспитания  ребенка-инвалида  в  соответствии с

индивидуальной программой реабилитации инвалида (да/нет) - да.

     Согласие  родителя  (ей)  (законного (ых) представителя (ей) ребенка

на  обучение  ребенка  по  адаптированной  образовательной  программе  (в

случае  необходимости  обучения ребенка по адаптированной образовательной

программе) (да/нет) - да,

обучения на языке ___________ русский ___________________________________

                  (указывается соответствующий язык образования)

     При    отсутствии   мест  для  приема  в  указанной  образовательной

организации    прошу    направить  на  обучение  в  следующие  по  списку

образовательные организации (указываются в порядке приоритета):

     1. детский сад "Журавленок" г. Надыма

     2. детский сад "Солнышко" г. Надыма

     3. детский сад "Ромашка" г. Надыма

а также предлагать ближайшие детские сады (да/нет) - да.

     В  связи  с  положенными мне специальными мерами поддержки (право на

внеочередное  или  первоочередное зачисление) прошу оказать данную услугу

во  внеочередном  (первоочередном)  порядке.  Соответствующие  документы,

подтверждающие право, прилагаются.

     В образовательной организации

_________________ МДОУ "Детский сад "Газовичок" г. Надыма" ______________

   (наименование образовательной организации из указанной в приоритете)

обучается   брат   (сестра)   ребенка,   в  отношении  которого  подается

заявление,__________ Иванов Дмитрий Иванович.____________________________

             (указывается Ф.И.О. (брата (сестры).

     Результат муниципальной услуги прошу выдать следующим способом:

1. в форме уведомления по телефону +7 (999) 777-88-66.

2. В форме электронного документа посредством направления:

     - через ЕГПУ - нет,

     - по электронной почте - qwerty@gmail.ru

3. В форме документа на бумажном носителе посредством направления:

     - почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении - нет;

     -    посредством    личного    обращения   в  Уполномоченный  орган,

многофункциональный центр - нет.

     Я  согласен  (а) на осуществление обработки моих персональных данных

и    персональных  данных  моего  ребенка,  содержащихся  в  заявлении  и

прилагаемых    к    нему    документах,    в    порядке,    установленном

законодательством  Российской  Федерации  в  области персональных данных.

Ознакомлен  (а)  с  тем, что в любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия указанного согласия.

     Настоящим    подтверждаю:    сведения,    включенные   в  заявление,

относящиеся  к  моей  личности  и  представляемому  мною  лицу,  а  также

внесенные    мною    ниже,   достоверны.  Документы  (копии  документов),

приложенные    к   заявлению,  соответствуют  требованиям,  установленным

законодательством    Российской    Федерации,   на  момент  представления

заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1.	Документ психолого-медико-педагогической комиссии
2.	Справка МСЭ

_________________________                           ___ Иванов И.И. _____

           (дата)                                    (подпись заявителя)