Приложение N 7. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (на бумажном носителе)

Приложение N 7
к Административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной услуги
"Постановка на учет и направление
детей в образовательные учреждения,
реализующие образовательные
программы дошкольного образования"

                                Образец

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении муниципальной услуги

                        (на бумажном носителе)

     Я, _________________________________________________________________

                (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

документ, удостоверяющий личность: ___________________ серия ____________

N _________________________ дата выдачи _______________________ кем выдан

_________________________________________________________________________

       (реквизиты документа, подтверждающего представительство)

дата и место рождения __________________________________________________,

сведения о месте жительства (указываются на основании записи в документе,

удостоверяющем личность,  или ином документе,  подтверждающем  постоянное

проживание заявителя на территории Ямало-Ненецкого автономного округа):

почтовый индекс ____________________, район, город, иной населенный пункт

________________________________________________________________________,

улица ____________________, номер дома _____, корпус ____,квартира _____,

контактный телефон: ____________________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________,

сведения о принадлежности к гражданству: гражданин  Российской Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)

как родитель (законный представитель), прошу поставить на учет в качестве

нуждающегося   в  предоставлении  места  в  образовательной  организации,

а также направить ребенка _______________________________________________

________________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения)

проживающего по адресу: почтовый индекс __________________, район, город,

иной населенный пункт___________________________________________________,

улица ___________________, номер дома ____, корпус _____, квартира _____,

на обучение с ___________________________________________________________

                     (желаемая дата обучения - число, месяц, год)

в образовательную организацию:

_________________________________________________________________________

                (наименование образовательной организации,

                     населенный пункт ее нахождения).

с предоставлением возможности обучения в группе _________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается направленность, с указанием вида для групп

         компенсирующей и комбинированной направленности и профиля

       группы для оздоровительных групп, возрастной указатель группы)

с режимом пребывания (указать не более 1 "да"):

     - группа кратковременного пребывания - ____________________ (да/нет)

     - режим сокращенного дня - ________________________________ (да/нет)

     - режим полного дня - _____________________________________ (да/нет)

     - режим продленного дня - _________________________________ (да/нет)

     - группа круглосуточного пребывания - _____________________ (да/нет)

для обучения по образовательной программе________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются наименование и направленность образовательной программы

                                 (при наличии))

     Потребность в обучении по  адаптированной образовательной  программе

дошкольного образования  и  (или)  в  создании  специальных  условий  для

организации  обучения и  воспитания  ребенка-инвалида  в  соответствии  с

индивидуальной программой реабилитации инвалида _______________ (да/нет).

     Согласие родителя (ей) (законного (ых) представителя (ей) ребенка на

обучение ребенка  по адаптированной  образовательной  программе (в случае

необходимости   обучения   ребенка   по  адаптированной   образовательной

программе) ____________________________________________________ (да/нет),

обучения на языке ______________________________________________________.

(указывается соответствующий язык образования)

     При   отсутствии   мест  для   приема  в  указанной  образовательной

организации   прошу   направить   на  обучение   в  следующие  по  списку

образовательные организации (указываются в порядке приоритета):

1._______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4.______________________________________________________________________,

а также предлагать ближайшие детские сады - ___________________ (да/нет).

     В связи с положенными  мне специальными  мерами поддержки  (право на

внеочередное или первоочередное зачисление)  прошу оказать  данную услугу

во  внеочередном  (первоочередном)  порядке.  Соответствующие  документы,

подтверждающие право, прилагаются.

В образовательной организации ___________________________________________

                               (наименование образовательной организации

                                        из указанной в приоритете)

обучается брат (сестра) ребенка, в отношении которого подается заявление,

________________________________________________________________________.

               (указывается Ф.И.О. (брата (сестры).

     Результат муниципальной услуги прошу выдать следующим способом:

1. в форме уведомления по телефону _____________________________________.

2. В форме электронного документа посредством направления:

     - через ЕГПУ;

     - по электронной почте ____________________________________________.

3. В форме документа на бумажном носителе посредством направления:

     - почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении;

     - посредством    личного    обращения    в   Уполномоченный   орган,

многофункциональный центр.

     Сообщаю,    что  результат  предоставления  муниципальной  услуги  в

отношении    моего  несовершеннолетнего  ребенка  в  форме  документа  на

бумажном  носителе  может получить законный представитель, уполномоченный

на  получение  результатов  муниципальной  услуги  - указывается фамилия,

имя,   отчество  (при  наличии),  сведения  о  документе,  удостоверяющем

личность  несовершеннолетнего,  уполномоченного  на получение результатов

муниципальной услуги.____________________________________________________

     Я  согласен  (а) на осуществление обработки моих персональных данных

и    персональных  данных  моего  ребенка,  содержащихся  в  заявлении  и

прилагаемых    к    нему    документах,    в    порядке,    установленном

законодательством  Российской  Федерации  в  области персональных данных.

Ознакомлен  (а)  с  тем, что в любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия указанного согласия.

     Настоящим    подтверждаю:    сведения,    включенные   в  заявление,

относящиеся  к  моей  личности  и  представляемому  мною  лицу,  а  также

внесенные    мною    ниже,   достоверны.  Документы  (копии  документов),

приложенные    к   заявлению,  соответствуют  требованиям,  установленным

законодательством    Российской    Федерации,   на  момент  представления

заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа

_____________________                           _________________________

       (дата)                                       (подпись заявителя)