Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 26.12.2024 N 759

Приложение N 1
к Порядку предоставления единовременной
материальной помощи добровольным
пожарным и работникам добровольной
пожарной охраны в Чувашской Республике,
а также членам их семей

                                            Казенное           учреждение

                                            Чувашской   Республики "Центр

                                            предоставления мер социальной

                                            поддержки" Министерства труда

                                            и       социальной     защиты

                                            Чувашской Республики

                                            _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                             (последнее - при наличии)

                                                     заявителя)

                                            ____________________________,

                                            проживающего по адресу:

                                            _____________________________

                                                 (место жительства)

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            ____________________________,

                                            контактный телефон: _________

заявление.

     Прошу    выплатить    мне    единовременную  материальную  помощь  в

соответствии    с    абзацем   вторым  пункта  3  Порядка  предоставления

единовременной  материальной  помощи  добровольным  пожарным и работникам

добровольной  пожарной  охраны  в Чувашской Республике, а также членам их

семей,    утвержденного    постановлением  Кабинета  Министров  Чувашской

Республики  от 11 июля 2012 г. N 291 (далее - единовременная материальная

помощь),  в  связи  с  получением  мною в период исполнения обязанностей,

связанных     с    участием    в    тушении    пожаров    и    проведении

аварийно-спасательных работ, увечья (ранения, травмы, контузии).

     Единовременную  материальную  помощь прошу перечислить на банковскую

карту, являющуюся национальным платежным инструментом:

     N банковской карты ________________________________________________.

     Счет N ___________________________________________, открытый в _____

_________________________________________________________________________

           (наименование и номер кредитной организации)

     БИК кредитной организации _________________________________________.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом "О персональных данных" даю

свое    согласие    казенному   учреждению  Чувашской  Республики  "Центр

предоставления  мер социальной поддержки" Министерства труда и социальной

защиты  Чувашской  Республики,  а  также  Министерству труда и социальной

защиты    Чувашской    Республики  на  автоматизированную,  а  также  без

использования  средств автоматизации обработку моих персональных данных в

целях  выплаты единовременной материальной помощи, а именно на совершение

действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального закона "О

персональных  данных", со сведениями, представленными мной для реализации

права на выплату единовременной материальной помощи.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Достоверность сведений подтверждаю.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________.

Подпись заявителя __________ _____________________ ___ ________ 20__ г.

                   (подпись) (расшифровка подписи)

     Заполняется в случае подачи заявления уполномоченным лицом

                (законным представителем)

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

 уполномоченного лица (законного представителя) и адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

    (наименование, серия, номер документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

   уполномоченного лица (законного представителя), кем и когда выдан)

     Полномочия     уполномоченного    лица   (законного   представителя)

подтверждены ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указать наименование и реквизиты документа,

________________________________________________________________________.

подтверждающего полномочия уполномоченного лица (законного представителя)

     Согласен(на) на обработку персональных данных, указанных в настоящем

заявлении, в целях выплаты единовременной материальной помощи.

     Данные,   указанные    в заявлении,   соответствуют   представленным

документам.

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

регистрационный номер заявления	принял
	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

регистрационный номер заявления	принял
	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста