Приложение N 2. Заявление об истребовании личного документа с территории иностранного государства

Сведения о заявителе

1.

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

2.

Дата и место рождения

____.____.________г._____________

(число/ месяц/ год)

3.

Гражданство

Российская Федерация

иное _____________________________

4.

Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

5.

Адрес места жительства (почтовый адрес фактического места проживания, телефон, адрес электронной почты (при наличии)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

6.

В случае подачи заявления через Минюст России, Главное управление (Управление) Минюста России по субъекту (субъектам) Российской Федерации, орган записи актов гражданского состояния, образованный органами государственной власти субъектов Российской Федерации (далее - орган ЗАГС)

Наименование и почтовый адрес органа ЗАГС по месту жительства заявителя, в случае истребования документа

о регистрации акта гражданского состояния

____________________________________

____________________________________

____________________________________

7.

Отношение к лицу, чей документ истребуется

документ истребуется в отношении заявителя

законный представитель

родственник умершего лица

представитель по доверенности

представитель юридического лица

Сведения об истребуемом документе

8.

Данный пункт не заполняется, если документ истребуется в отношении заявителя

Фамилия лица, чей документ истребуется

Имя лица, чей документ истребуется

Отчество (при наличии) лица, чей документ истребуется (в том числе на государственном языке запрашиваемого государства, по желанию заявителя)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

9.

Данный пункт не заполняется, если документ истребуется в отношении заявителя

Гражданство лица, чей документ истребуется

Российская Федерация

иное ____________________________

10.

Если ранее у лица, чей документ истребуется, были другие фамилия, имя, отчество (при наличии), то перечислите их с указанием причин перемены и приложением копий документов, свидетельствующих о смене указанных установочных данных

11.

Данный пункт не заполняется, если документ истребуется в отношении заявителя

Дата и место рождения лица, чей документ истребуется

____.____.________г._____________

(число/ месяц/ год)

12.

Наименование истребуемого документа

Свидетельство (повторное свидетельство, справка, справка об отсутствии факта государственной регистрации акта гражданского состояния):

(нужное подчеркнуть)

о рождении

об установлении отцовства

об усыновлении (удочерении)

о заключении брака

о расторжении брака

о перемене имени

о смерти

Документ об обучении (образовании): _____________________________

Справка о трудовой деятельности/периоде прохождения военной службы: _____________________

___________________________________

Документ о назначении (неназначении, прекращении выплаты) пенсии: _________

___________________________________

Другой документ ____________________

13.

Информация об истребуемом документе

(место и дата регистрации акта гражданского состояния (в случае истребования документа о рождении, заключении или расторжении брака, смерти или другого документа о регистрации акта гражданского состояния);

адрес и период проживания

в государстве, с территории которого истребуется документ (в случае истребования документа о судимости или гражданстве);

наименование (на русском и иностранном языках), адрес образовательной организации, дата начала и окончания обучения (в случае истребования документа об образовании);

наименование (на русском и иностранном языках) и адрес организации (номер войсковой части), период работы (службы) (в случае истребования документа о трудовой деятельности (периоде военной службы)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

14.

Для какой цели истребуется документ

в связи с утратой/порчей

иное _____________________________

15.

Перечень копий документов, которые могут ускорить или облегчить поиск сведений и представление истребуемого документа

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

"___" __________ 20 ___ г.

Подпись

заявителя

:______________________