Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Красноярского края
от 10.12.2024 N 982-п

Приложение
к Правилам подачи заявления
о выдаче сертификата на краевой
материнский (семейный) капитал
и выдачи сертификата на краевой
материнский (семейный) капитал

        _____________________________________________________

                       (уполномоченное учреждение)

                                Заявление

    о выдаче сертификата на краевой материнский (семейный) капитал

_________________________________________________________________________

    (фамилия (в  скобках  фамилия,  которая  была  при   рождении),

                       имя, отчество)

     1. Статус __________________________________________________________

                          (мать, отец, ребенок - указать нужное)

     2. Пол _____________________________________________________________

                           (женский, мужской - указать нужное)

     3. Дата рождения ___________________________________________________

                                     (число, месяц, год)

     4. Место рождения __________________________________________________

                           (республика, край, область, населенный пункт)

     5. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование, номер и серия документа,  кем  и  когда

                       выдан,  дата выдачи)

     6. Сведения об открытии заявителю индивидуального лицевого  счета  в

системах   обязательного   пенсионного   страхования   и    обязательного

социального страхования _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Адрес места жительства __________________________________________

                                      (почтовый адрес места жительства)

     8. Телефон _________________________________________________________

                            (домашний, рабочий, мобильный)

     9.  Сведения  о   законном   представителе   или     доверенном лице

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (почтовый   адрес   места   жительства,   пребывания,   фактического

                           проживания, телефон)

     10. Дата  рождения  законного  представителя  или   доверенного лица

_________________________________________________________________________

                        (число, месяц, год)

     11. Место рождения  законного  представителя  или  доверенного  лица

_________________________________________________________________________

              (республика, край, область, населенный пункт)

     12. Документ, удостоверяющий личность  законного  представителя  или

доверенного лица ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа,  кем  и  когда  выдан,

                     дата выдачи)

     13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя  или

доверенного лица ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, когда выдан, дата выдачи)

     В том случае, если  законным  представителем  или  доверенным  лицом

является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в  том

числе банковские, юридического лица: ____________________________________

_________________________________________________________________________

     14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

     15. Прошу выдать мне сертификат на  краевой  материнский  (семейный)

капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное  подчеркнуть)  ребенка

_________________________________________________________________________

            (указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

_________________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                  дата рождения (усыновления) ребенка)

     16. Сертификат на краевой материнский (семейный) капитал ранее

_________________________________________________________________________

           (не выдавался, выдавался - указать нужное)

     17. Родительских прав в отношении ребенка (детей) __________________

_________________________________________________________________________

     (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

     18. Умышленных  преступлений,  относящихся  к  преступлениям  против

личности, в отношении своего ребенка (детей) ____________________________

_________________________________________________________________________

    (не совершала (не совершал), совершала (совершал) - указать нужное)

     19. Мне известно, что лицо, подавшее заявление о выдаче  сертификата

на  краевой  материнский  (семейный)  капитал,  несет   ответственность в

соответствии с законодательством Российской  Федерации  за  достоверность

сведений,  содержащихся  в  представляемых  им  документах,   и   обязано

уведомлять уполномоченное учреждение об обстоятельствах, влекущих  утрату

права на получение мер социальной  поддержки  в  соответствии  с  Законом

Красноярского  края  от  09.06.2011  N 12-5937  "О   дополнительных мерах

поддержки семей, имеющих детей, в Красноярском крае", в срок  не  позднее

30 дней со дня наступления указанных обстоятельств.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     20. Уведомление о принятом решении о выдаче  (об  отказе  в  выдаче)

сертификата на краевой материнский (семейный)  капитал,  о  необходимости

доработки заявления и (или) представления  полного  комплекта  документов

прошу направить (нужное отметить знаком "V"):

	по электронной почте
	почтовым отправлением
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (в случае, если заявление направлено с использованием федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)")
	в личный кабинет в межведомственной государственной информационной системе Красноярского края "Краевой портал государственных и муниципальных услуг" (в случае, если заявление направлено с использованием межведомственной государственной информационной системы Красноярского края "Краевой портал государственных и муниципальных услуг")

     21. Уведомление об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению   заявления и

приложенных к нему документов в случае несоблюдения установленных условий

признания подлинности простой электронной подписи, требований к усиленной

неквалифицированной   электронной   подписи   или    условий    признания

действительности  усиленной  квалифицированной  электронной    подписи, с

использованием которой подписаны настоящее заявление и приложенные к нему

документы, прошу направить (нужное отметить знаком "V")*:

	по электронной почте
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (в случае, если заявление направлено с использованием федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)")
	в личный кабинет в межведомственной государственной информационной системе Красноярского края "Краевой портал государственных и муниципальных услуг" (в случае, если заявление направлено с использованием межведомственной государственной информационной системы Красноярского края "Краевой портал государственных и муниципальных услуг")

     22.  В  целях  решения  вопроса  о   предоставлении     мне краевого

материнского (семейного) капитала в соответствии с Федеральным законом от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"  даю  согласие  на  обработку

персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему

документах, включая сбор, запись, систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,  передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Обработку  персональных  данных  разрешаю   с   момента   подписания

заявления до дня отзыва в письменной форме.

     ____________ _______________________

        (дата)     (подпись заявителя)

     _______________________

     (подпись специалиста)

     Данные,  указанные   в   заявлении,   соответствуют   представленным

документам.

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

     зарегистрированы ___________________________________________________

                               (регистрационный номер заявления)

     Принял

     _______________________                _____________________________

     (дата приема заявления)                     (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

_________________________________________________________________________

                       (уполномоченное учреждение)

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

_________________________________________________________________________

                    (регистрационный номер заявления)

     Принял

     _______________________               ______________________________

     (дата приема заявления)                     (подпись специалиста)

-----------------------------

     * Пункт 21 заявления заполняется в случае представления заявления  и

приложенных к нему  документов  в  виде  электронного  документа  (пакета

электронных документов).