Клинические рекомендации "Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ [алкоголя, опиоидов, каннабиноидов, седативных и снотворных веществ, кокаина, других стимуляторов (кроме кофеина), летучих растворителей, никотина, галлюциногенов и нескольких психоактивных веществ]. Острая интоксикация" (утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2024 г.)

Клинические рекомендации
"Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ [алкоголя, опиоидов, каннабиноидов, седативных и снотворных веществ, кокаина, других стимуляторов (кроме кофеина), летучих растворителей, никотина, галлюциногенов и нескольких психоактивных веществ]. Острая интоксикация"
(утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2024 г.)

ГАРАНТ:

О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: F10.0, F11.0, F12.0, F13.0, F14.0, F15.0, F16.0, F17.0, F18.0, F19.0

Возрастная группа: Взрослые, Дети

Год утверждения: 2024

Разработчик клинических рекомендаций

Российское общество психиатров

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Список сокращений

АД - артериальное давление

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ЦНС - центральная нервная система

ВНС - вегетативная нервная система

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ВЭЖХ МС - высокоэффективная жидкостная хроматография с масс-спектрометрическим детектированием

ГХ МС - газовая хроматография с масс-спектрометрическим детектированием

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИФА - иммуноферментный анализ

ИХА - иммунохроматографический анализ

КОС - кислотно-основное состояние

pH - показатель, отражающий концентрацию ионов водорода в растворе (кровь, моча и др.)

BE - избыток оснований в крови

ЛП - лекарственные препараты

ЛР - летучие растворители

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение

ГОМК - гамма-оксимасляная кислота

СиСС - седативные и снотворные средства

LSD - диэтиламид лизергиновой кислоты

MDMA - 5-метокси-3,4-метилен-диоксиамфетамин

MDPV - метилендиоксипировалерон

-PVP - альфа-пирролидиновалерофенон

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПАВ - психоактивное вещество

СК - синтетические каннабиноиды

ЧСС - частота сердечных сокращений

DMT - N,N-диметилтриптамин

DOM - 2,5-диметокси-4-метиламфетамин (STP)

DOET - 2,5-диметокси-4-этиламфетамин

DOB - 2,5-диметокси-4-бромоамфетамин

DMA - 3,4-диметоксиамфетамин

GBL - гамма-бутиролактон

BDO - 1,4-бутандиол

MDA - 3,4-метилендиоксиамфетамин

РСР - 1-(1-фениилциклогексиил)-пиперидин (фенциклидин)

МЗ РФ - Минздрав России

ООН - Организация Объединенных Наций

UNODS - Управление ООН по наркотикам и преступности

МКБ-10 - международная классификация болезней 10-го пересмотра

МС - масс-спектрометрия

НА - норадреналин

ОИ - острая интоксикация

ОЦК - объем циркулирующей крови

ВЭБ - водно-электролитный баланс

ПВ - патологическое влечение

ПФИА - поляризационно-флюоресцентный иммуноанализ

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЭКГ - электрокардиограмма

Эхо-ЭГ - эхоэнцефалография

ЭЭГ - электроэнцефалография

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

РГ - рентгенография

Термины и определения

Интоксикация - нарушение жизнедеятельности, вызванное токсическими веществами эндо- и экзогенного происхождения.

Психоактивное вещество (ПАВ) - вещество, которое при приеме или введении в организм человека воздействует на психические процессы, например, на когнитивную или аффективную сферы

Острая интоксикация ПАВ - преходящее состояние, возникающее вслед за введением психоактивного вещества и приводящее к расстройствам сознания, когнитивной деятельности, восприятия, суждения, эмоционального состояния или поведения либо других психофизиологических функций и реакций

Толерантность к ПАВ - степень резистентности организма к психофизиологическим эффектам ПАВ.

Расстройство сознания - Расстройство сознания - это нарушения функции головного мозга, которое сопровождается временной полной или частичной утратой связи с реальностью, сопровождающееся расстройством восприятия окружающего, дезориентировкой во времени, месте, нарушением мышления с затруднением суждений и последующей частичной или тотальной амнезией периода расстройства сознания.

Оглушение - синдром нарушенного сознания, характеризующийся значительным повышением порога восприятия всех внешних раздражителей и сонливостью.

Сопор - глубокое угнетение сознания с утратой произвольной и сохранностью рефлекторной деятельности.

Кома - состояние, характеризующееся полной утратой сознания, отсутствием активных движений, расстройством дыхания и сердечной деятельности, отсутствием реакции на внешние раздражения, угасанием рефлексов до полного их исчезновения.

Расстройство восприятия - нарушение психического процесса отражения предметов и явлений в целом, в совокупности их свойств, не зависящее от воли субъекта с данным расстройством.

Расстройство поведения - нарушение, характеризующееся устойчивой неспособностью контролировать поведение в соответствии с установленными в обществе нормами.

Делирий - экзогенное психическое расстройство, протекающее с нарушением сознания (от помрачённого состояния до комы). Характеризуется наличием истинных преимущественно зрительных, галлюцинаций и иллюзий, и, как следствие, вторичным бредом; наличием аффективных нарушений, расстройством сна, поведения, дезориентацией в месте и времени при сохраненной ориентировке в собственной личности.

Судорожный припадок - острое расстройство сознания, сопровождающееся сенсорными нарушениями и двигательными расстройствами или конвульсиями (непроизвольными сокращениями мышц всего тела).

Алкоголь - различные напитки, главным психоактивным ингредиентом которых является этиловый спирт.

Суррогаты алкоголя - жидкости, употребляемые с целью опьянения вместо обычных алкогольных напитков. Эти жидкости могут содержать в качестве основы недостаточно очищенный этиловый спирт и/или другие вещества, чаще всего различные спирты (метанол, пропанол, бутанол, этиленгликоль и др.) и их эфиры.

Опиоиды - группа алкалоидов опийного мака и их производных натурального (части и сок опийного мака, морфин, кодеин, тебаин, наркотин) или полусинтетического (героин, гидрокодон, бупренорфин, оксикодон, этилморфин и пр.) происхождения. Существуют также синтетические опиоиды (метадон, буторфанол, трамадол, фентанил, тримеперидин и пр.). Все опиоиды являются агонистами опиатных рецепторов головного мозга.

Каннабиноиды - группа действующих веществ конопли (Cannabis sativa) натурального (фитоканнабиноиды) происхождения. К каннабиноидам относятся также и синтезированные ПАВ, являющиеся агонистами каннабиноидных рецепторов головного мозга (синтетические каннабиноиды [СК] - "спайсы", "миксы" и прочие курительные смеси, как правило, сложного состава).

Седативные и снотворные средства (СиСС) - постоянно пополняющийся перечень веществ, обладающих, помимо основного седативного эффекта, эйфоризирующим (и, как следствие, наркогенным) потенциалом, объединенных по причине сходства эффектов, мишеней воздействия, и клинико-динамических особенностей развития зависимости в одну группу. К СиСС традиционно относят производные бензодиазепина (бензодиазепины) и барбитураты. Большая часть этих средств являются лекарственными препаратами (далее - ЛП). В последние годы список СиСС расширился [1], к ним относят:

Карбаматы - Мепробамат;

Производные хлорала - Хлоралгидрат;

Карбинолы - Этхлорвинол;

Пипередины - Глютетимид, Метиприлон;

Хиназолиноны - Метаквалон;

Имидазопиридины - Золпидем, Залеплон, Зопиклон;

Антигистаминные средства системного действия - Дифенгидрамин, Гидроксизин;

Гамма-оксимасляная кислота (ГОМК), ее аналоги и прекурсоры (Баклофен, Аминофенилмасляная кислота, Прегабалин, Габапентин, Пропофол, Гамма-бутиролактон [GBL], 1,4-бутандиол [BDO]).

СиСС крайне неоднородны в отношении способности вызывать токсические эффекты, наиболее опасны в данном аспекте барбитураты и прекурсоры ГОМК (гамма-бутиролактон, 1,4-бутандиол), при этом сама ГОМК менее токсична.

Кокаин - био- и психостимулятор, очищенный экстракт содержащегося в листьях коки (Erythroxylum coca) алкалоида тропанового ряда, применяющийся, чаще всего, в виде водорастворимого порошкообразного гидрохлорида (в основном, интраназально и внутривенно) и более доступного крэка (Crack) - свободного основания, с более высокой температурой распада, использующегося для курения.

Стимуляторы (психостимуляторы) - группа ПАВ, стимулирующих деятельность ЦНС и, до некоторой степени, физическую активность (амфетамин и производные амфетаминового ряда, такие, как метамфетамин и 5-метокси-3,4-метилен-диоксиамфетамин [MDMA], катиноны и их производные). К этому перечню относятся кустарно изготовленные первитин (метамфетамин) и эфедрон (меткатинон), изготавливаемые из эфедринсодержащих препаратов. Большое распространение в последние годы получили меткатиноны: альфа-пирролидиновалерофенон (-PVP), метилендиоксипировалерон (MDPV) и мефедрон (4-метилметкатинон), которые известны как "соли", "кристаллы", "скорость (speed)" и пр. Список стимуляторов постоянно пополняется за счет разработки дизайнерских разновидностей (близких, но не идентичных по строению веществ, обладающих сходными психотропными эффектами).

Галлюциногены (психотомиметики, психодислептики) - разнородная группа ПАВ естественного (мескалин, псилоцибин, буфотенин, сальвинорин, ибогаин и пр.) и искусственного происхождения (диэтиламид лизергиновой кислоты [LSD], фенциклидин [РСР], кетамин** и пр.) причудливым образом изменяющих психические функции (сознание, восприятие, эмоции, мысли). ПАВ этой группы вызывают, чаще всего, кратковременный и обратимый экзогенный психоз на фоне облигатной галлюцинаторно-иллюзорной симптоматики. Исходя из особенностей интоксикации галлюциногены подразделяются на серотонинергические (LSD, N,N-диметилтриптамин [DMT], мескалин, псилоцибин, сальвинорин и др.), антихолинергические (скополамин, атропин** и прочие препараты с холинолитическим действием), диссоциативные анестетики (РСР, кетамин**), психоделики амфетаминового класса (2,5-диметокси-4-метиламфетамин [DOM или STP], 2,5-диметокси-4-этиламфетамин [DOET], 3,4-диметоксиамфетамин [DMA], 3,4-метилендиоксиамфетамин [MDA], 2,5-диметокси-4-бромоамфетамин [DOB] и др.).

Никотин - алкалоид, содержащийся в листьях и стебле табака и некоторых других растений семейства пасленовых. В подавляющем большинстве случаев потребляется путем курения, вдыхания паров никотинсодержащих жидкостей (в электронных сигаретах и кальянах), либо жевания (жевательный табак), рассасывания (снюс, насвай) и интраназально (нюхательный табак).

Летучие растворители - группа легко испаряющихся в нормальных условиях органических соединений в составе средств технической и бытовой химии с преимущественно ингаляционным, реже транскутанным способом введения в организм (растворители, аэрозоли).

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Острая интоксикация (ОИ) - преходящее состояние, возникающее вслед за введением ПАВ, характеризующееся расстройствами сознания, когнитивной деятельности, восприятия, суждения, эмоционального состояния и\или поведения либо других психофизиологических функций и реакций. Эти нарушения обусловлены острыми фармакологическими эффектами вещества и условными рефлексами на него. Интенсивность острой интоксикации со временем уменьшается, и при отсутствии дальнейшего употребления вещества острая интоксикация заканчивается. Симптомы острой интоксикации не всегда отражают первичное действие вещества.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Причиной ОИ является поступление в организм, чаще всего самостоятельный прием ПАВ в количестве, достаточном для возникновения симптомов острой интоксикации. Патогенез ОИ зависит от вида ПАВ. Острая интоксикация находится в прямом соответствии с уровнями доз, исключениями могут быть пациенты с какими-либо заболеваниями (например, почечной или печеночной недостаточностью), когда малые дозы вещества могут оказать непропорционально выраженный интоксикационный эффект. В общем случае наблюдающиеся расстройства связаны с нарушением обмена нейромедиаторов в центральной нервной системе (ЦНС) под действием ПАВ, однако при интоксикации высокими дозами на первый план выходят токсические эффекты, выражающиеся, например, в угнетении тканевого дыхания, сердцебиения и других жизненно важных процессов. Следует также учитывать и наличие в субстанциях, которыми злоупотребляют зависимые субъекты, токсичных примесей, всегда содержащихся в суррогатном алкоголе, уличных наркотиках [1, 4-6].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Специальные эпидемиологические исследования, посвященные ОИ ПАВ, отсутствуют. Поскольку ОИ является безусловным следствием любого употребления ПАВ, представление о распространенности этого явления можно составить, исходя из общей распространенности наркологических заболеваний и количества потребителей ПАВ [7-9].

Алкоголь является самым распространенным ПАВ в мире, практически все взрослое население употребляет алкоголь в том или ином виде, его среднее потребление в мире в 2019 г. составляло 5,8 л на человека. Употребление никотина также повсеместно распространено, по данным на 2020 г. его употребляют 22.3% населения в мире в возрасте от 15 лет и старше [8].

Самыми распространенными наркотиками в мире являются каннабиноиды. По данным Управления ООН по наркотикам и преступности (UNODS) в 2020 г. насчитывалось более 209 миллионов их потребителей. Опиоиды также остаются серьезной мировой проблемой - их потребляли 61 миллион человек. Продолжается рост потребления стимуляторов: кокаин употребляли 21 миллион человек, "экстази" (МДМА) - около 20 миллионов, амфетамины - 34 миллиона. Несмотря на широкое распространение употребления кофеина во всем мире, ОИ кофеином не встречаются. В Российской федерации по данным на 2021 г. психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением ПАВ, включая никотин, регистрировались у 1870109 человек, из них у 23545 подростков 15-17 лет. Количество пациентов, госпитализированных в 2021 г. с острой алкогольной интоксикацией, составило 40863, а число лиц, у которых было зафиксировано состояние алкогольного опьянения - 532122. Число зарегистрированных лиц в состоянии наркотического опьянения в 2021 г. составило 92600, а иными ПАВ - 2891 человек [9].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Кодирование диагноза осуществляется с использованием международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10). В адаптированном для России варианте МКБ-10 используется 7 знаков, которые позволяют формализовать диагноз обнаруженного у больного расстройства [1].

В МКБ-10 ОИ, вызванная употреблением различных ПАВ (алкоголь, опиоиды, каннабиноиды, снотворные и седативные средства, кокаин, другие психостимуляторы, включая кофеин, галлюциногены, никотин, летучие растворители) и сочетанным употреблением ПАВ рассматривается в соответствующих разделах, по виду вещества. Констатация наличия ОИ определяется четвертым знаком 0 (F1х.0хх). (Таблица 1).

В группах F13, F15, F16, F19, где конкретное вещество может относиться либо к наркотическим, либо к токсикоманическим, дополнительно вводятся буквенные коды. В случае, если ОИ вызвана наркотическим веществом, в конец шифра ставится русская буква "Н". Наркотическим является ПАВ, которое включено списки 1 и 2 официального "Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации". В случае, если ПАВ не является наркотическим, вещество относят к токсикоманическим - в конце шифра ставится русская буква "Т".

Таблица 1. Формализация диагноза по МКБ-10

Код диагноза по МКБ-10	Диагноз по МКБ - 10
F10.0xx	Острая интоксикация, вызванная употреблением алкоголя
F11.0xx	Острая интоксикация, вызванная употреблением опиоидов
F12.0xx	Острая интоксикация, вызванная употреблением каннабиноидов
F13.0xx	Острая интоксикация, вызванная употреблением снотворных и седативных средства (F13.-T; F13.-H)
F14.0xx	Острая интоксикация, вызванная употреблением кокаина
F15.0xx	Острая интоксикация, вызванная употреблением других стимуляторов, включая кофеин (F15.-T; F15.-H)
F16.0x	Острая интоксикация, вызванная употреблением галлюциногенов (F16.-T; F16.-H)
F17.0xx	Острая интоксикация, вызванная употреблением никотина
F18.0x	Острая интоксикация, вызванная употреблением летучих растворителей
F19.0xx	Острая интоксикация, вызванная одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ (F19.-T; F19.-H)

Диагноз ОИ может быть уточнен, в зависимости от наличия осложнений. В этом случае код диагноза дополняется пятым знаком (Таблица 2).

Таблица 2. Уточнение диагноза острой интоксикации при наличии осложнений

Код диагноза по МКБ-10	Диагноз по МКБ - 10
F1х.00х	Острая интоксикация неосложненная
F1x.01x	Острая интоксикация с травмой или другим телесным повреждением Данный код используется в случаях, когда нетелесные повреждения, а острая интоксикация психоактивным веществом стала причиной обращения за медицинской помощью.
F1x.02x	Острая интоксикация с другими медицинскими осложнениями Включаются: - острая интоксикация психоактивными веществами, осложненная рвотой с кровью; - острая интоксикация психоактивными веществами, осложненная аспирацией рвотных масс.
F1x.03x	Острая интоксикация с делирием
F1х.04х	Острая интоксикация с нарушением восприятия Исключаются: - острая интоксикация психоактивными веществами с делирием (F1х.03х).
F1x.05x	Острая интоксикация с комой
F1х.06х	Острая интоксикация с судорогами
F1x.07	Патологическое опьянение Применимо только для случая употребления алкоголя (F10.07).
F1х.08х	Острая интоксикация с другими осложнениями
F1х.09х	Острая интоксикация с неуточненными осложнениями Включается: - острая интоксикация психоактивными веществами с осложнением БДУ.

Степень тяжести ОИ определяется шестым знаком (легкая - 1, средняя - 2, тяжелая - 3) [10].

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Отдельные виды ОИ, вызванных ПАВ классифицируют в зависимости от вещества, послужившего причиной интоксикации. Кроме этого, учитывается степень тяжести течения интоксикации. Степень тяжести интоксикации оценивается клинически. В случае острой алкогольной интоксикации степень ее тяжести дополнительно оценивается с помощью лабораторных методов (концентрация алкоголя в крови пациента или в выдыхаемом воздухе).

ОИ ПАВ легкой степени тяжести, как правило, не сопровождается значимыми изменениями состояния пациента.

ОИ ПАВ средней степени тяжести сопровождается клинически значимыми изменениями психического состояния и обратимым нарушением функции внутренних органов.

ОИ ПАВ тяжелой степени - состояние, угрожающее жизни, связанное с нарушением функции ЦНС и жизненно важных органов. Тяжелая степень ОИ, требующая оказания специализированной наркологической помощи характеризуется наличием психомоторного возбуждения, психотических расстройств, помрачением сознания, а также выключением сознания, не достигающим степени комы, компенсированными нарушениями функции жизненно важных органов.

Крайняя форма тяжелой интоксикации - отравление. Отравление алкоголем, опиоидами, снотворными и седативными средствами, летучими органическими растворителями и никотином сопровождается глубоким помрачением сознания (аменция), или угнетением сознания до степени комы, тяжелым угнетением гемодинамики и дыхания. Отравление стимуляторами и галлюциногенами сопровождается выраженным психомоторным возбуждением, нарушениями ритма сердца, ишемией жизненно важных органов (мозг, сердце, почки). При отравлениях ПАВ пациентам требуется оказание специализированной токсикологической помощи, используются другие коды МКБ-10 (эти состояния не описаны в данных клинических рекомендациях) [1].

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клиническая картина ОИ характеризуется возникающими вслед за приемом ПАВ нарушениями психофизиологических функций и реакций, статики, координации, вегетативных реакций, сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения. Характер ОИ и степень тяжести состояния пациента в значительной степени зависит от дозы ПАВ, индивидуального уровня толерантности, исходного психического и физического состояния субъекта и от других факторов (например, степени очистки принятого ПАВ). На поведенческие проявления ОИ заметно влияют культуральные и личностные ожидания в отношении воздействия ПАВ. Интенсивность проявлений ОИ со временем уменьшается, и при отсутствии дальнейшего употребления ПАВ ее эффекты снижаются и полностью исчезают. Выздоровление, поэтому, является полным, за исключением случаев, где имеется тканевое повреждение или другое осложнение. Клиническая картина ОИ, вызванная различными ПАВ, отличается [1].

1.6.1 Клиническая картина ОИ алкоголем

При ОИ алкоголем любой степени тяжести, обусловленной употреблением алкоголя, как правило, наблюдается запах спиртного изо рта.

1.6.1.1 Легкая степень алкогольной ОИ (F10.0х1). Характеризуется повышенным настроением, усилением двигательной активности, ощущением психического и физического комфорта. Может наблюдаться легкое усиление парасимпатической активности в виде уменьшения ЧСС и АД, гиперемии кожных покровов. Внешние признаки опьянения обычно полностью контролируются и управляются усилием воли. После легкой степени ОИ, продолжающейся в среднем несколько часов, неприятных психических и физических ощущений не отмечается. Воспоминания о периоде опьянения сохраняются. Легкая степень ОИ чаще регистрируется при концентрации алкоголя в крови от 0,5 до 1,5 г/л [1].

1.6.1.2 Средняя степень алкогольной ОИ (F10.0х2) Поведение опьяневших постепенно становится все более расторможенным, перестает контролироваться волевым усилием. Часто наблюдается раздражительность, грубость, агрессивность, назойливость. Речевая продукция становится все более неадекватной и неконтролируемой. Утрачивается контроль и за мотивационной сферой, могут совершаются неадекватные ситуации поступки. Очень характерно заострение скрытых в трезвом состоянии индивидуальных черт характера. Движения становятся размашистыми, множественными. Походка становится шаткой, неуверенной. Характерна активизация симпатического отдела нервной системы, проявляющееся в виде учащения пульса, частоты дыхательных движений, повышение артериального давления также учащено. Сухожильные рефлексы обычно снижены, появляются нистагмоидные горизонтальные движения глазных яблок. ОИ средней степени диагностируется при концентрации алкоголя в крови 1,5-3 г/л [1].

1.6.1.3 Тяжелая степень алкогольной ОИ (F10.0x3) Двигательная активность снижается, пациенты с трудом стоят на ногах, часто падают. Нарастает физическая слабость. Речь малоразборчива: опьяневшие произносят обрывки слов и фраз, что-то монотонно бормочут, мимика бедна или отсутствует. Продуктивный речевой контакт с таким субъектом практически невозможен. Ориентировка в месте и времени часто утрачивается. ОИ тяжелой степени характеризуется появлением различных по глубине симптомов выключения сознания, которые могут доходить до степени комы (F10.05x). Могут наблюдаться рвота, икота, непроизвольное мочеиспускание. Кожа бледная, холодная, влажная. Тоны сердца глухие, наблюдается сердцебиение, пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижается. Дыхание поверхностное, учащенное, может стать патологическим. Выявляются неврологические симптомы: понижение или отсутствие конъюнктивальных, болевых рефлексов, зрачки расширены, реакция на свет слабая, наблюдается спонтанный горизонтальный нистагм. Сухожильные рефлексы снижены или отсутствую. ОИ алкоголем тяжелой степени, как правило, сопровождается полной или частичной амнезией. Тяжелая степень ОИ алкоголем диагностируется при концентрации алкоголя в крови 3-5 г/л [1,5].

1.6.1.4 Осложненные формы алкогольной ОИ

Помимо соматических осложнений (F10.02x) и судорожных расстройств (F10.06x), могут наблюдаться и психопатологические. В состоянии опьянения может развиться делирий (F10.03x), (как правило у лиц с сопутствующей соматической патологией - острый панкреатит и пр.). Патологическое опьянение (F10.07x) наблюдается довольно редко. Это состояние представляет собой проявление своеобразной идиосинкразии к алкоголю, кратковременный острый психоз, возникающий после употребления небольших доз алкоголя, иногда недостаточных для того, чтобы вызвать даже легкое опьянение у большинства людей (ниже 0,40 г/л). В клинической картине преобладает сумеречное помрачение сознания с выраженными аффективными расстройствами (тревога, страх, гнев), галлюцинациями, транзиторным бредом, двигательным возбуждением, агрессией. Кризис завершается глубоким сном, а период психоза, как правило, амнезируется [1].

1.6.2 Клиническая картина ОИ опиоидами

Поскольку зависимые от опиоидов пациенты принимают наркотики, чаще всего, парентерально, по ходу периферических, а иногда и в проекции центральных вен, можно обнаружить следы внутривенных инъекций.

Легкую степень ОИ опиоидами трудно выявить при осмотре, особенно у зависимых лиц, для которых такая интоксикация является привычной. Наиболее патогномоничным признаком является сужение зрачков и снижение их реакции на свет. Зачастую, с целью диссимуляции наркотического опьянения, зависимые от опиоидов применяют растворы антихолинэргических средств, применяемых в офтальмологии - циклопентолата, тропикамида** и др.

При средней степени ОИ субъект обычно несколько заторможен, благодушен, малоподвижен. Контакту может быть доступен с трудом в силу собственных грезоподобных переживаний. Речь тихая, ответы следуют после пауз. На определенных этапах формирования зависимости у опийных наркоманов может наблюдаться изменение картины интоксикации, заключающееся в усилении психической и физической активности на фоне благодушия и эйфории. Важное значение для диагностики ОИ опиоидами имеют соматовегетативные и неврологические нарушения: сужение зрачка, вплоть до "точечного", бледность, характерный зуд кожных покровов, сухость слизистых оболочек, снижение артериального давления, гипотермия, уменьшение частоты сердечных сокращений, снижение защитных и сухожильных рефлексов, повышенная устойчивость к болевым раздражителям.

При тяжелой степени ОИ опиоидами быстро нарастает угнетение сознания: оглушенность сменяется сопором, поверхностной, а затем глубокой комой. Наблюдается резкое сужение зрачков ("точечные зрачки"), цианоз кожных покровов, гипотензия, брадикардия, брадипноэ, поверхностное редкое дыхание или патологическое по типу Чейн-Стокса с быстрым развитием гипоксемии и гиперкапнии, апноэ [1].

1.6.3 Клиническая картина ОИ каннабиноидами

При ОИ, обусловленной употреблением каннабиноидов природного происхождения характерен специфический запах конопли. Необычный запах (резкий, "химический", запах "жженых листьев") можно почувствовать и от пациентов, куривших СК. Для ОИ каннабиноидами характерны различные аффективные нарушения (как эйфория, так и депрессия или дисфория) и расстройства сознания, от легкой растерянности до полной дезориентировки. Аффект, как правило, неустойчив, характерна смена полярных состояний. Очень часто ОИ сопровождается разнообразными расстройствами восприятия: цвет окружающих предметов может становиться более насыщенным; звуки приобретать особый тембр и окраску. Характерны явления дереализации и деперсонализации. Окружающая обстановка воспринимается субъектом в состоянии ОИ необычной, чуждой. Окружающие предметы, собственное тело могут менять размеры и форму. Могут наблюдаться иллюзии, псевдо- или истинные галлюцинации.

Мышление в состоянии ОИ становится нелогичным, непоследовательным, бессвязным. Темп его ускорен, реже замедлен. Характерно нарушение восприятия времени: оно то ускоряется, то замедляется. Высказывания носят непоследовательный характер, осмысление происходящего нарушено. Реже мышление замедлено, "мысли застывают".

Для состояния каннабиноидной ОИ характерно возбуждение, дурашливое поведение, сопровождающееся неудержимым смехом. Нередко возникает сексуальное возбуждение. Характерна сильная жажда, часто к концу опьянения появляется резко повышенный аппетит. Для легкой степени ОИ каннабиноидами характерна гиперемия лица и инъецированность склер. При нарастании степени тяжести интоксикации кожные покровы становятся бледными и холодными, наблюдается сухость во рту, повышенный блеск глаз, мидриаз. Обычно отмечаются тахипноэ, артериальная гипертензия, тахикардия.

При неврологическом обследовании регистрируются нарушения координации, тремор, нистагм. В тяжелых случаях наблюдается потеря кожной чувствительности, парестезии.

При тяжелой интоксикации или повышенной индивидуальной чувствительности к каннабиноидам могут развиваться психотические формы ОИ с преобладанием делириозной, онейроидной или параноидальной симптоматики.

ОИ синтетическими каннабиноидами отличается, как правило более тяжелым течением, с частым развитием судорожных расстройств, рвотой, нарушением дыхания и сердечной деятельности [1].

1.6.4 Клиническая картина ОИ седативными и снотворными средствами

Состояние ОИ СиСС в целом напоминает алкогольное опьянение. Характерными чертами являются нарастающие заторможенность, сонливость, дискоординация движений. Аффективная сфера характеризуется эмоциональной лабильностью, склонностью к "недержанию аффекта". Легкая степень привычной интоксикации может сопровождаться повышением настроения, эйфорией. Но веселье, чувство симпатии к собеседникам может легко переходить в гнев, агрессию по отношению к окружающим. Двигательная активность повышается, но движения беспорядочны, не координированы. Может усиливаться сексуальное влечение, повыситься аппетит.

Для ОИ СиСС средней и тяжелой степеней тяжести характерны грубые соматические и неврологические нарушения. Часто наблюдается гиперсаливация, гиперемия склер. Часто отмечается своеобразная сальность кожных покровов.

При нарастании степени интоксикации субъект засыпает, сон глубокий. Отмечается брадикардия, гипотония. Зрачки расширены, реакция их на свет вялая, отмечаются нистагм, диплопия, дизартрия, угнетение поверхностных рефлексов и мышечного тонуса, атаксия. Могут наблюдаться непроизвольные дефекация, мочеиспускание. При тяжелой интоксикации нарастает угнетение сознания, глубокий сон переходит в кому. Артериальное давление падает, пульс становится частым, поверхностным. Дыхание неглубокое, может приобретать характер патологического по типу Куссмауля или Чейн-Стокса. Кожные покровы становятся бледными, температура тела падает, исчезают глубокие рефлексы [1,5]. Для ОИ ГАМК-миметиками (GBL, BDO), не являющихся лекарственными препаратами, применяемыми зависимыми пациентами с целью изменения своего психического состояния характерна небольшая продолжительность (3-4 часа). Основную опасность представляет угнетение дыхания, выраженная брадикардия, возможное развитие судорожных расстройств и острой энцефалопатии [1].

1.6.5 Клиническая картина ОИ кокаином

ОИ кокаином легкой и средней степени характеризуется появлением психопатологических нарушений, в целом очень близких к гипоманиакальному состоянию: характерен подъем настроения, психической и физической активности. Субъективно ощущается повышение творческих способностей, появление небывалой сообразительности, особой глубины собственных мыслей. Отмечается также улучшение самочувствия, легкость во всем теле, ощущение вседозволенности. Усиливается сексуальное влечение. Соматические нарушения сводятся к учащению сердцебиения, повышению артериального давления. Кожные покровы бледные, наблюдается характерный блеск глаз, расширение зрачков.

При тяжелой степени ОИ кокаином часто развивается острый параноидный психоз, характерной особенностью которого является тактильный галлюциноз. У пациентов появляется ощущение, что по телу ползают насекомые, иногда возникает чувство зуда под кожей или во внутренних органах. Могут отмечаться необъяснимые странности поведения, например, склонность складывать в кучи различные вещи. При нарастании степени интоксикации усиливается тахикардия и артериальное давление, могут наблюдаться нарушения ритма сердца в виде тахиаритмий, мерцания предсердий, фибрилляции желудочков. Возможно развитие инфаркта миокарда, инсульта, транзиторной ишемической атаки, судорожного припадка [1].

1.6.6 Клиническая картина ОИ другими психостимуляторами, включая кофеин

ОИ стимуляторами легкой и средней степени характеризуется эйфорией, повышением самооценки. Настроение приподнятое, бодрое, с оттенком ажитации, усилением интереса ко всему происходящему. Вместе с тем возможна быстрая смена эмоциональных переживаний с появлением раздражительности, настороженности, конфликтности, в отдельных случаях воинственности, агрессивности. В некоторых случаях возникает ощущение ускоренного течения времени. Обостряется слуховое и зрительное восприятие. Усиление внимания сочетается с повышенной отвлекаемостью. Характерны повышение общительности, двигательное возбуждение, чаще всего непродуктивное. Повышается сексуальное влечение, улучшается способность к запоминанию. Стимуляторы подавляют аппетит и потребность в сне.

При приеме кустарно приготовленного эфедрона часто возникает чувство легкости, потери собственного веса.

ОИ стимуляторами сопровождается соматовегетативными расстройствами в виде бледности кожных покровов, сухости слизистых, тахикардии, повышения артериального давления. При неврологическом осмотре выявляются широкие зрачки с ослабленной реакцией на свет, мышечный тремор, стереотипные движения губ и языка. При усилении степени тяжести интоксикации нарастает тахикардия, могут наблюдаться нарушения ритма сердца, продолжает повышаться артериальное давление. Могут наблюдаться тошнота, рвота, головная боль. Возможны судорожные припадки, транзиторные ишемические атаки, инсульт, инфаркт миокарда, острая почечная недостаточность.

При тяжелой степени ОИ стимуляторами могут развиваться острые параноидные психозы, делирий, онейроид. После приема первитина может развиться бредоподобное состояние с идеями наличия особых способностей, например, возможностью предугадывать события, читать мысли других людей, управлять ими на расстоянии, часто с сохранением частичной критики к испытываемым переживаниям [1].

ОИ кофеином чаще всего наблюдаются после употребления т.н. чифиря - напитка, приготовленного путем длительного кипячения большого количества чая, реже при злоупотреблении т.н. "энергетических" напитков. Острая кофеиновая интоксикация по клинической структуре близка к гипоманиакальному состоянию. Наблюдается подъем настроения, восприятие становится более ярким, образным, темп мышления ускоряется, возрастает общительность, речевая активность. Может усилиться сексуальная активность. Соматоневрологические нарушения при тяжелой кофеиновой интоксикации представлены головокружением, тахикардией, экстрасистолией, относительно небольшим повышением артериального давления, увеличением диуреза. Возможны жалобы на головную боль, при осмотре наблюдается тремор, оживление рефлексов, повышение болевой чувствительности. При тяжелой интоксикации кофеином возможно развитие делирия, сумеречных состояний сознания, острого галлюциноза [1].

1.6.7 Клиническая картина ОИ галлюциногенами

Острая интоксикация галлюциногенами характеризуется развитием психоза, по типу онейроида или делирия. Нарушается восприятие времени, схемы тела. Эмоциональная сфера характеризуется частой сменой противоположных аффектов, от эйфории до тревоги, подозрительности или дисфории. Исчезает критика к своему состоянию. Наиболее грубые расстройства наблюдаются в сфере восприятия. В первую очередь это касается зрительных нарушений. Мир становится более ярким, предметы - окрашенными в необычные цвета, или в один цвет. Очертания предметов расплываются или, напротив, приобретают четкие границы, предметы могут быть окружены своеобразным ореолом ("аурой"). Характерны зрительные галлюцинации, как элементарные, так и сценоподобные. Обманы восприятия чаще носят характер истинных, но могут быть и псевдогаллюцинации. Гораздо реже наблюдаются слуховые галлюцинации, совсем редко - вкусовые, тактильные и обонятельные иллюзии и галлюцинации. Для интоксикации LSD и другими психодислептиками очень характерны метаморфопсии, а также дереализация и деперсонализация. Психотическое состояние сопровождается тошнотой, потливостью, покраснением лица, чувством жара или холода. Характерны мидриаз, оживление сухожильных рефлексов. При острой интоксикации препаратами с холинолитическим действием наблюдаются головные боли, атаксия, тремор, чувство онемения конечностей, парестезии, тахикардия, артериальная гипертензия, сухость во рту [1].

1.6.8 Клиническая картина ОИ никотином

Острые интоксикации у курильщиков наблюдаются крайне редко, чаще всего они связаны со злоупотреблением препаратами табака в виде отвара или настоя, иногда настойки. В последние годы участились случаи ОИ никотином при вдыхании пара из "электронных сигарет" при использовании в них концентрированных растворов ("жидкостей"). При легкой и средней степени никотиновой интоксикации наблюдается обильное слюноотделение, тошнота, тахикардия, головокружение, шум в ушах, слабость, холодный пот, спазмы гортани, пищевода, желудка. При увеличении степени интоксикации могут развиваться рвота и диарея.

При тяжелой никотиновой интоксикации возникает многократная рвота, расстройства зрения и слуха, брадикардия. Характерны гиперсаливация, боли в животе, усиливающиеся при приступах тошноты и рвоты. Могут наблюдаться нарушения ритма сердца, остановка сердца в диастоле. Возможно развитие бредового расстройства, судорожных припадков, в самых тяжелых случаях коматозного состояния [1].

1.6.9 Клиническая картина ОИ летучими растворителями

Данные вещества принимаются, чаще всего, ингаляционно, посредством вдыхания паров, реже аппликационно, через кожу. Для лиц в состоянии ОИ этими веществами всегда характерен резкий химический запах.

При ОИ летучими растворителями развивается острый галлюциноз, делирий или онейроид. Нарушение сознания начинается с оглушения, затем присоединяются зрительные и слуховые галлюцинации. В начале к галлюцинаторным переживаниям может сохраняться критика, но по мере усиления степени интоксикации галлюцинации становятся яркими, сценоподобными, критика обычно утрачивается, субъект полностью погружается в мир собственных галлюцинаций. После прекращения действия ПАВ критика к пережитому быстро восстанавливается. Через 10-30 минут сознание полностью проясняется, галлюцинации прекращаются. Аффект как правило лабилен, от эйфории до тревоги, страха, агрессии. Соматоневрологические расстройства представлены бледностью кожных покровов, тахикардией, сухостью слизистых, может быть тошнота, рвота. Характерны также шаткость походки, нарушение координации движений, смазанная речь, нистагм, мышечная слабость, нечеткость зрения или диплопия. В тяжелых случаях наблюдается угнетение сознания, доходящее до степени комы [1].

1.6.10 Клиническая картина ОИ, вызванной одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других ПАВ

Клиника ОИ несколькими ПАВ как правило определяется эффектами преобладающего, наиболее активного вещества. Так, сочетанная ОИ кокаином и алкоголем, клинически может мало отличаться от ОИ кокаином, но вероятность развития тяжелых осложнений такой сочетанной интоксикации (нарушения ритма сердца, ишемия) значительно возрастает.

Также может наблюдаться своеобразная этапность в развитии симптомов ОИ несколькими ПАВ. Например, при одновременном приеме кокаина и метадона, вначале преобладают эффекты кокаина, а затем метадона.

В том случае, если сочетаются ПАВ, обладающие сходными эффектами, наблюдается синергизм, что особенно опасно при приеме двух и более снотворных и седативных средств. Например, одновременный прием опиоида и производных бензодиазепина или алкоголя и ГАМК-миметика часто заканчивается летально [1].

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Необходимо опираться на следующие диагностические критерии:

- очевидность недавнего употребления ПАВ (или веществ) в достаточно высоких дозах, чтобы вызвать ОИ;

- симптомы и признаки ОИ должны соответствовать известному действию конкретного вещества (или веществ) как это определяется ниже (см. подраздел "Специфические диагностические признаки ОИ различными ПАВ") и они должны отличаться достаточной выраженностью, чтобы привести к клинически значимым нарушениям уровня сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоционального состояния или поведения;

- имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены заболеванием, не связанным с употреблением веществ, а также другим психическим или поведенческим расстройством [10].

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы пациента при ОИ зависят от вида и дозы ПАВ и определяются либо его основными фармакологическими, либо побочными эффектами. Также жалобы пациента могут быть связаны с возникшими осложнениями ОИ. При тяжелой степени ОИ жалобы, как правило, отсутствуют, т.к. контакт с пациентом затруднен или невозможен.

- Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на ОИ, вызванную употреблением ПАВ выяснить, принимал ли пациент незадолго до того, как изменилось его состояние, какие-либо ПАВ, какие именно и в какой последовательности, с целью подтверждения данного диагноза [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

- Рекомендуется при подозрении на ОИ, вызванную употреблением ПАВ у всех пациентов, расспросить сопровождающих лиц (при их наличии) о приеме ПАВ пациентом незадолго до того, как изменилось его состояние, и о приеме каких-либо ПАВ в прошлом, с целью подтверждения данного диагноза [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

2.2 Физикальное обследование

- Рекомендуется у всех пациентов, с подозрением на ОИ, вызванную употреблением ПАВ, проведение общего осмотра с целью подтверждения данного диагноза [1]:

- имеет значение внешний вид и поведение пациента;

- следует обратить внимание на свежие следы от инъекций;

- имеет значение запах, исходящий от пациента, так как он может помочь идентифицировать ПАВ, вызвавшее интоксикацию.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

- Рекомендуется у всех пациентов, с подозрением на ОИ, вызванную употреблением ПАВ, проведение оценки состояния кожных покровов, степени инъецированности склер, мышечного тонуса, пальпации и перкуссии печени, почек, аускультации сердца, измерения артериального давления, пульса, частоты дыхания, сатурации крови пациента, с целью подтверждения данного диагноза и оценки наличия возможных осложнений [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

- Рекомендуется у всех пациентов, с подозрением на ОИ, вызванную употреблением ПАВ, проведение оценки состояния нервной системы: реакции зрачков, наличия или отсутствия нистагма, тремора, степени сохранности тактильной и болевой чувствительности, статической и динамической координации, с целью подтверждения данного диагноза и оценки наличия возможных осложнений [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

- Рекомендуется у всех пациентов, с подозрением на ОИ, вызванную употреблением ПАВ, использовать клиническую шкалу определения уровня возбуждения/седации RASS (приложение Г-1) с целью оценки тяжести состояния пациента [1, 11].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии:

Клиника ОИ ПАВ может сильно отличаться как у разных субъектов, так и у одного и того же субъекта в зависимости от множества факторов. Так, она может зависеть от динамики приема ПАВ (времени, в течение которого было принято его суммарное количество), индивидуальных характеристик субъекта (возраста, этнической принадлежности, пола, психического и физического состояния), характеристик ПАВ (степени его очистки, наличия в нем токсичных примесей), температуры окружающей среды. Наконец важное значение имеет степень толерантности к ПАВ у зависимых лиц. Также при постановке диагноза ОИ ПАВ необходимо учитывать, что ее симптомы не всегда отражают первичное действие вещества, например, средства, обладающие седативным действием, могут вызвать симптомы оживления или гиперактивности, а стимуляторы - уход в себя и малоподвижность [1, 12].

2.3. Специфические диагностические признаки ОИ различными ПАВ

2.3.1 ОИ, вызванная употреблением алкоголя (F10.0xx)

- Рекомендуется у всех пациентов, при подозрении на ОИ, вызванную употреблением алкоголя средней степени тяжести (F10.0х2), с целью подтверждения данного диагноза, оценивать наличие следующих признаков [1]:

- запах алкоголя;

- тошнота и рвота;

- гиперемия кожных покровов;

- мидриаз;

- нистагм;

- нарушение аккомодации;

- гиперемия лица;

- инъецированность склер;

- тахикардия;

- артериальная гипертензия;

- нарушение речи, походки, координации движений;

- быстрая смена настроения, часто дисфория;

- снижение болевой чувствительности;

- психомоторное возбуждение или торможение.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

- Рекомендуется у всех пациентов, при подозрении на ОИ, вызванную употреблением алкоголя тяжелой степени (F10.0х3), с целью подтверждения данного диагноза, оценивать наличие следующих признаков [1, 12]:

- запах алкоголя;

- тошнота и рвота;

- бледность кожных покровов;

- непроизвольное мочеиспускание;

- неспособность стоять и совершать целенаправленные действия;

- нарушение речевого контакта (краткие, часто бессмысленные высказывания или звуки);

- сужение и слабая реакция зрачков на свет;

- угнетение сухожильных и снижение корнеальных рефлексов;

- спонтанный нистагм;

- снижение болевой чувствительности;

- изменение ЧСС (брадикардия или тахикардия), возможны нарушения ритма сердца;

- артериальная гипотензия;

- оглушение, сопор или кома.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

- Рекомендуется у всех пациентов, при подозрении на патологическое алкогольное опьянение (F10.07), с целью подтверждения данного диагноза, оценивать наличие следующих признаков [1]:

- внезапное изменение психического состояния после приема небольшого количества алкоголя;

- психомоторное возбуждение;

- резкая смена аффекта (тревога, страх, ярость);

- нарушение поведения (бегство, агрессия);

- сумеречное помрачение сознания;

- полная, реже частичная амнезия произошедших событий после продолжительного сна.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии:

При осмотре пациентов с ОИ алкоголем необходимо учитывать высокую вероятность осложнений, требующих немедленной медицинской помощи: черепно-мозговая травма (ЧМТ), желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК), аспирация содержимого желудка, острый панкреатит, нарушения ритма сердца.

2.3.2 ОИ, вызванная употреблением опиоидов (F11.0хх)

- Рекомендуется у всех пациентов, при подозрении на ОИ, вызванную употреблением опиоидов средней степени тяжести (F11.0х2), с целью подтверждения данного диагноза, оценивать наличие следующих признаков [1, 12]:

- миоз, отсутствие реакции зрачков на свет;

- бледность кожных покровов;

- зуд кожи лица, особенно кончика носа, и верхней половины туловища;

- вялая мимика;

- замедленная речь, с большими паузами;

- брадипноэ;

- брадикардия;

- артериальная гипотензия;

- снижение перистальтики;

- дизартрия;

- снижение болевой чувствительности;

- благодушие или эйфория;

- психомоторная заторможенность.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

- Рекомендуется у всех пациентов, при подозрении на ОИ тяжелой степени, вызванную употреблением опиоидов (F11.0х3), с целью подтверждения данного диагноза, оценивать наличие следующих признаков [1,12]:

- миоз или мидриаз, отсутствие реакции зрачков на свет;

- бледность кожных покровов;

- брадипноэ;

- брадикардия;

- артериальная гипотензия;

- снижение или отсутствие перистальтики;

- гипорефлексия;

- отсутствие болевой чувствительности;

- дизартрия;

- оглушение, сопор или кома;

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии:

Необходимо тщательно проводить физикальный осмотр пациентов с подозрением на ОИ опиоидами с целью исключения инфекций кожи и подкожной клетчатки.

2.3.3 ОИ, вызванная употреблением каннабиноидов (F12.0хх)

- Рекомендуется у всех пациентов, при подозрении на ОИ каннабиноидами средней степени тяжести (F12.0х2), с целью подтверждения данного диагноза, оценивать наличие следующих признаков [1]:

- запах конопли, жженых листьев;

- мидриаз;

- инъецированность склер;

- сухость во рту;

- усиление аппетита;

- изменение ЧСС (брадикардия или тахикардия);

- изменение АД (гипотензия или гипертензия);

- аффективные нарушения (эйфория, страх, дисфория);

- психомоторное возбуждение или заторможенность.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

- Рекомендуется у всех пациентов, при подозрении на ОИ каннабиноидами тяжелой степени (F12.0х3), с целью подтверждения данного диагноза, оценивать наличие следующих признаков [1, 12]:

- запах конопли, жженых листьев;

- тошнота, рвота;

- мидриаз;

- инъецированность склер;

- снижение болевой чувствительности;

- изменение ЧСС (брадикардия или тахикардия), возможны нарушения ритма сердца;

- изменение АД (гипотензия или гипертензия);

- судороги;

- аффективные нарушения (эйфория, страх, дисфория);

- преходящие психотические нарушения (иллюзии и галлюцинации, бредовые идеи, явления дереализации и деперсонализации);

- психомоторное возбуждение или заторможенность.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии:

ОИ СК в целом не отличается от ОИ натуральными препаратами конопли. В связи с большей активностью СК в отношении каннабиноидных рецепторов, состояние ОИ развивается раньше, ее признаки нарастают быстрее, ОИ менее продолжительна. Как правило, состояние интоксикации протекает тяжелее, часты случаи отравлений, развития тяжелых осложнений.

2.3.4 ОИ, вызванная употреблением седативных и снотворных средств (F13.0xx)

- Рекомендуется у всех пациентов, при подозрении на ОИ снотворными и седативными средствами средней степени тяжести (F13.0х2), с целью подтверждения данного диагноза, оценивать наличие следующих признаков [1]:

- мидриаз или миоз;

- нистагм;

- нарушение аккомодации;

- бледность кожных покровов;

- заторможенная мимика лица;

- нарушение речи, походки, координации движений;

- снижение сухожильных и корнеальных рефлексов;

- снижение болевой чувствительности;

- изменение ЧСС (брадикардия или тахикардия);

- артериальная гипотензия;

- редкое, поверхностное дыхание;

- аффективные нарушения (эйфория или дисфория);

- оглушение;

- психомоторное возбуждение или заторможенность.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

- Рекомендуется у всех пациентов, при подозрении на ОИ снотворными и седативными средствами тяжелой степени (F13.0х3), с целью подтверждения данного диагноза оценивать наличие следующих признаков [1, 12]:

- миоз или мидриаз, слабая реакция зрачков на свет;

- спонтанный нистагм;

- нарушение аккомодации;

- бледный или землистый цвет, сальность кожных покровов;

- отсутствие мимики;

- неспособность стоять и совершать целенаправленные действия;

- нарушение речевого контакта (бормотание или отдельные звуки);

- угнетение или отсутствие сухожильных и корнеальных рефлексов;

- снижение болевой чувствительности;

- изменение ЧСС (брадикардия или тахикардия);

- артериальная гипотензия;

- возможно непроизвольное мочеиспускание

- редкое, поверхностное дыхание;

- оглушение, сопор или кома.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии:

ОИ ГАМК-миметиками (бутандиол, бутиролактон и др.) в целом не отличается от ОИ другими снотворными и седативными средствами. На высоте интоксикации возможно развитие судорожного синдрома и брадиаритмии.

2.3.5 ОИ, вызванная употреблением кокаина (F14.0хх)

- Рекомендуется у всех пациентов, при подозрении на ОИ кокаином средней степени тяжести (F14.0х2), с целью подтверждения данного диагноза, оценивать наличие следующих признаков [1]:

- мидриаз;

- бледность кожных покровов;

- артериальная гипертензия;

- тахикардия;

- повышение сухожильных рефлексов;

- аффективные нарушения (эйфория или дисфория);

- воинственность, грандиозность;

- бессонница;

- снижение аппетита;

- психомоторная ажитация.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

- Рекомендуется у всех пациентов, при подозрении на ОИ кокаином тяжелой степени (F14.0х3), с целью подтверждения данного диагноза, оценивать наличие следующих признаков [1, 12]:

- мидриаз;

- бледность кожных покровов;

- тошнота, рвота;

- изменения АД (артериальная гипертензия, возможна гипотензия);

- выраженная тахикардия, возможна тахиаритмия;

- повышение сухожильных рефлексов;

- преходящие психотические нарушения (иллюзии и галлюцинации, бредовые идеи);

- возможны судороги;

- психомоторная ажитация, иногда заторможенность.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

2.3.6 ОИ, вызванная употреблением других психостимуляторов, включая кофеин (F15.0xx)

- Рекомендуется у всех пациентов, при подозрении на ОИ другими психостимуляторами средней степени тяжести (F15.0х2), с целью подтверждения данного диагноза, оценивать наличие следующих признаков [1]:

- мидриаз;

- бледность кожных покровов;

- артериальная гипертензия;

- тахикардия;

- повышение сухожильных рефлексов;

- аффективные нарушения (эйфория, гипомания, дисфория);

- бессонница;

- снижение аппетита;

- повышение температуры тела;

- психомоторная ажитация;

- бредоподобные идеи собственного могущества.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

- Рекомендуется у всех пациентов, при подозрении на ОИ другими психостимуляторами тяжелой степени (F15.0х3), с целью подтверждения данного диагноза, оценивать наличие следующих признаков [1, 12]:

- мидриаз;

- бледность кожных покровов;

- гипертермия;

- изменения АД (артериальная гипертензия, реже гипотензия);

- тахикардия, возможна тахиаритмия;

- повышение сухожильных рефлексов;

- преходящие психотические нарушения (иллюзии и галлюцинации, бредовые идеи);

- мышечные спазмы, судороги;

- психомоторная ажитация, иногда заторможенность.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии:

Клинические проявления ОИ новыми синтетическими психостимуляторами (синтетические амфетамины, метамфетамины, катиноны и меткатиноны) достаточно разнообразны. Эти вещества могут различаться по продолжительности действия, скорости наступления эффекта, сопутствующей симптоматикой. В целом клинические признаки ОИ новыми ПАВ этой группы соответствуют признакам интоксикации известными психостимуляторами, однако их отличительной особенностью можно считать наличие дополнительных галлюциногенных и эмпатогенных эффектов.

2.3.7 ОИ, вызванная употреблением галлюциногенов (F16.0x)

Поскольку интоксикационные эффекты галлюциногенов определяются психотическими нарушениями, состояние пациента всегда необходимо оценивать, как тяжелое.

- Рекомендуется у всех пациентов, при подозрении на ОИ галлюциногенами (F16.0), с целью подтверждения данного диагноза, оценивать наличие следующих признаков [1]:

- мидриаз;

- нистагм;

- нарушения координации;

- артериальная гипертензия;

- тахикардия;

- нарушения сознания по типу делирия при ОИ препаратами с холинолитическим действием;

- нарушения сознания по онейроидному типу при ОИ психодизлептиками;

- слуховые, зрительные или тактильные иллюзии, или галлюцинации;

- деперсонализация;

- дереализация;

- бредовые идеи;

- психомоторное возбуждение или заторможенность.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии:

ОИ новыми синтетическими галлюциногенами (фенилэтиламинами и триптаминами) в целом не отличается от "классических" психотомиметиков, таких как мескалин и псилоцибин.

2.3.8 ОИ, вызванная употреблением никотина (F17.0хх)

- Рекомендуется у всех пациентов, при подозрении на ОИ никотином средней степени тяжести (F17.0x2) с целью подтверждения данного диагноза, оценивать наличие следующих признаков [1]:

- тошнота или рвота;

- гиперсаливация;

- боль в области живота;

- потливость;

- бледность кожных покровов;

- тахикардия, возможна тахиаритмия;

- артериальная гипертензия;

- бессонница.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

- Рекомендуется у всех пациентов, при подозрении на ОИ никотином тяжелой степени (F17.0x3), с целью подтверждения данного диагноза, оценивать наличие следующих признаков [1, 12]:

- тошнота или рвота;

- нистагм;

- резкая бледность кожных покровов;

- нарушение речи, походки, координации движений;

- брадикардия, возможна брадиаритмия;

- артериальная гипотензия;

- брадипноэ.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

2.3.9 ОИ, вызванная употреблением летучих растворителей (F18.0х)

Поскольку интоксикационные эффекты летучих растворителей, как правило, определяются психотическими нарушениями, а также в связи с высоким риском развития тяжелых осложнений (острая энцефалопатия, острая почечная или печеночная недостаточность), состояние пациента всегда необходимо оценивать, как тяжелое.

- Рекомендуется у всех пациентов, при подозрении на ОИ летучими растворителями (F18.0), с целью подтверждения данного диагноза, оценивать наличие следующих признаков [1, 12]:

- "химический" запах;

- мидриаз;

- нистагм;

- нарушение аккомодации;

- бледность или цианоз (при употреблении нитритов);

- тошнота, рвота;

- гиперсаливация;

- нарушение речи, походки, координации движений;

- тахикардия;

- аффективные нарушения (эйфория, страх, дисфория);

- возможны оглушение или сопор;

- преходящие психотические нарушения (иллюзии и галлюцинации, чаще зрительные, реже слуховые и тактильные, метаморфопсии, деперсонализация);

- психомоторное возбуждение или заторможенность.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

2.3.10 ОИ, вызванная одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ (F19.0хх)

- Рекомендуется использовать данный диагноз в случаях, когда клиническая картина ОИ обусловлена недавним приемом пациентом других ПАВ, не относящихся к перечисленным выше, или нескольких ПАВ, когда неясно какое вещество является основным [1, 10].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

2.4 Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендуется у всех пациентов при подозрении на ОИ, вызванную употреблением ПАВ, качественное определение одной или нескольких групп ПАВ, в том числе наркотических средств и психотропных веществ, их метаболитов в моче или слюне иммунохимическим методом (ИХА) с целью быстрой верификации диагноза [1, 13].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии:

В настоящее время возможно качественное определение методом ИХА следующих ПАВ: амфетамина, марихуаны, морфина**/героина, кокаина, метамфетамина, барбитуратов, бензодиазепинов, фенциклидина, метадона и экстази (мдма). Экспресс-диагностика выполняется при помощи тест-полосок, можно использовать моно-тесты (один тест - одно ПАВ) и мульти-тесты (определение до 10 различных ПАВ в одном тесте). ИХА с фотометрическим детектированием позволяет не только определить наличие ПАВ, но и оценить его концентрацию. Недостатками ИХА являются возможность получения ложноположительных результатов и невозможность обнаружения многих ПАВ (например, синтетических каннабиноидов и стимуляторов, галлюциногенов, ГАМК-миметиков и др.). Поэтому при получении сомнительных результатов ИХА необходимо проведение химикотоксикологического исследования.

- Рекомендуется у всех пациентов, при подозрении на ОИ, вызванную употреблением алкоголя, проведение экспресс-диагностики концентрации алкоголя в выдыхаемом воздухе с помощью алкометра, с целью подтверждения данного диагноза [14].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии:

Профессиональные алкометры позволяют быстро и достаточно точно оценить концентрацию паров этанола в выдыхаемом воздухе, которая находится в прямой зависимости от концентрации алкоголя в крови пациента. Недостатком метода является невозможность определения концентрации других спиртов и веществ, входящих в состав суррогатов алкоголя. Поэтому при явном несоответствии полученных результатов алкометрии клинической картине необходимо проведение химико-токсикологического исследования.

- Рекомендуется у всех пациентов, при подозрении на ОИ, вызванную употреблением ПАВ, проведение химико-токсикологического исследования биологических сред (слюны, крови, мочи, желудочного содержимого) с использованием методов газовой хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием (ГХ МС) или высокоэффективной жидкостной хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием (ВЭЖХ МС) с целью подтверждения диагноза [1, 15].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии:

ГХ МС является точным методом качественного и количественного определения ПАВ в биологических средах. Метод позволяет проводить, в том числе, ненаправленный анализ, т.е. одновременно определять большое количество различных ПАВ. Метод ВЭЖХ МС менее доступен из-за высокой стоимости, но обладает существенным преимуществом - позволяет обнаруживать распадающиеся при нагревании ПАВ.

- Рекомендуется у всех пациентов, с ОИ вследствие употребления ПАВ, проведение общего (клинического) анализа крови развернутого с целью исключения сопутствующей патологии и оценки возможных осложнений терапии [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

- Рекомендуется у всех пациентов, с ОИ вследствие употребления ПАВ, проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (общий билирубин, гаммаглютамилтрансфераза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза) с целью исключения сопутствующей патологии и оценки возможных осложнений терапии [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

- Рекомендуется у всех пациентов, с ОИ вследствие употребления ПАВ, проведение общего (клинического) анализа мочи с целью исключения сопутствующей патологии и оценки возможных осложнений терапии [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

- Рекомендуется у всех пациентов, с ОИ вследствие употребления ПАВ тяжелой степени, проведение анализа крови биохимического на содержание калия и натрия с целью своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации состояния [1, 12, 16].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

- Рекомендуется у всех пациентов, с ОИ вследствие употребления ПАВ тяжелой степени, проведение исследования кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови: рН, рСО2, рО2, HCO3, BE, с целью своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации состояния [1, 12, 19].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии

При ОИ ПАВ тяжелой степени часто развиваются нарушения водно-электролитного баланса (ВЭБ) и КОС. Они проявляются в виде жажды, отеков, нарушений ритма сердца, изменений АД, слабости, сухости слизистых. Для подтверждения или исключения данных нарушений необходима лабораторная диагностика (минимальный анализ включает определение уровня калия, натрия, газового состава крови, pH, BE) [1, 19].

2.5 Инструментальные диагностические исследования

Выполнение данных диагностических процедур не позволяет установить диагноз ОИ ПАВ. Тем не менее, их проведение необходимо для ранней диагностики имеющихся осложнений хронического употребления ПАВ, которые могут значимо повлиять на исход ОИ.

- Рекомендуется у всех пациентов, с ОИ вследствие употребления ПАВ, выполнение электрокардиографии (ЭКГ) с расшифровкой, описанием, интерпретацией данных, в течение 2 часов от момента поступления в стационар c целью ранней диагностики сердечной патологии [1, 12].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

- Рекомендуется у всех пациентов, с ОИ вследствие употребления ПАВ тяжелой степени, проведение мониторирования частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), сатурации крови с целью своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации состояния [1, 19].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии

Мониторирование жизненно важных функций, по возможности, следует проводить аппаратным методом (с использованием реанимационного монитора). При отсутствии монитора периодический контроль жизненно важных показателей проводится вручную. Частоту повторных измерений определяет лечащий врач в зависимости от тяжести состояния больного.

- Рекомендуется у всех пациентов, с ОИ вследствие употребления ПАВ тяжелой степени при уровне седации по шкале RASS менее - 3, периодический контроль диуреза с целью своевременной диагностики почечной недостаточности [1, 19].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии

Мониторинг диуреза у пациентов с ОИ ПАВ тяжелой степени необходим в связи с частыми нарушениями функции почек вследствие прямого токсического поражения ПАВ и балластными веществами, содержащимися в алкоголе и наркотиках.

2.6 Иные диагностические исследования

Поскольку ОИ ПАВ отличает высокая вариабельность клинических проявлений, высокая вероятность развития осложнений, часто возникает необходимость привлечения следующих специалистов для решения вопросов диагностики и лечения [1]:

- Врач терапевт;

- Врач невролог;

- Врач анестезиолог-реаниматолог.

Дополнительные методы диагностики назначаются специалистами, исходя из конкретной клинической ситуации, в соответствии с показаниями (рентгенография [РГ], ультразвуковое исследование [УЗИ], компьютерная томография [КТ], магнитно-резонансная томография [МРТ]).

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Общие подходы к терапии ОИ ПАВ

Состояния ОИ легкой степени тяжести специфической терапии не требуют. Состояния ОИ средней степени тяжести могут проявляться расстройствами поведения, которые могут потребовать фиксации пациента и/или назначения ему психофармакотерапии. Состояния ОИ тяжелой степени требуют оказания неотложной медицинской помощи. Тяжесть ОИ не всегда коррелирует с концентрацией ПАВ в крови пациента. Возможность немедленного количественного определения концентрации ПАВ в средах организма технически не всегда возможна, поэтому при выборе лечебной тактики врач часто вынужден придерживаться симптоматического подхода. Для этого крайне важной является оценка степени возбуждения или седации пациента. Очень удобным диагностическим инструментом с целью такой оценки является клиническая шкала определения уровня возбуждения/седации RASS (приложение Г-1) [1, 19].

3.2 Алгоритм лечебных мероприятий

3.2.1 Фиксация больного в функциональной кровати

- Рекомендуется фиксация пациентов с ОИ вследствие употребления ПАВ при уровне возбуждения более +1 по шкале RASS, с целью предупреждения ауто- и гетероагрессивных действий с их стороны и обеспечения безопасного проведения лечебных манипуляций [1, 19].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии

Фиксация должна проводиться максимально деликатно, с использованием мягких нетравматичных средств (полотенцами, простынями, матерчатыми ремнями и т.п.). Надежно фиксируют каждую конечность и плечевой пояс, нельзя допускать сдавливания нервных стволов и кровеносных сосудов. Зафиксированный пациент должен постоянно находиться в поле зрения персонала. Фиксация не предполагает снятие надзора, а напротив, требует постоянного мониторинга состояния больного. Применение фиксации пациента требует обязательной записи в медицинской документации с указанием времени назначения и отмены фиксации.

3.2.2 Терапия психомоторного возбуждения, судорожного припадка (в случае его возникновения)

При ОИ ПАВ стимулирующего действия, психотических состояниях с возбуждением, при судорожных расстройствах очень важно, по возможности, быстро купировать возбуждение седативными препаратами, т.к. в этих состояниях потребности ЦНС в кислороде и энергетических субстратах резко возрастают. Возможности их доставки у наркологических больных, как правило, снижены, что может привести к кисло