Приложение В3. Памятка для пациента с нейропатией лицевого нерва

Приложение В3. Памятка для пациента с нейропатией лицевого нерва

Мимику человека обеспечивают движения парных мышц на лице, сокращение которых возможно только при подаче к ним импульса посредством проводника - лицевого нерва (7 пара черепных нервов). Лицевой нерв выходит из головного мозга единым стволом в области мосто-мозжечкового угла, далее - из полости черепа ниже слухового прохода, входит в околоушную слюнную железу, распадается на 5 ветвей, которые идут к определённой группе мышц. При повреждении лицевого нерва импульс не поступает к мышце, она теряет способность к сокращению. Однако, при поражении на уровне ствола развивается слабость мышц на половине лица, на уровне отдельных ветвей - в отдельных мышцах. При тяжёлом поражении нерва в мышцах отсутствуют движения (прозоплегия мышц), в остальных случаях наблюдают слабость мышц разной степени выраженности (прозопарез мышц). Нейропатия лицевого нерва (НЛН) характеризуется остро развившейся асимметрией лица вследствие односторонней слабости мышц [481].

В зависимости от участка повреждения вместе с двигательными нарушениями могут быть симптомы: сухость глаза или слезотечение, нарушение вкуса на передних двух третях языка, сухость во рту, повышенная чувствительность к звукам (гиперакузия). В день заболевания или за 1-2 дня накануне может возникать боль в заушной области. Существует несколько опасных симптомов НЛН, требующих динамического наблюдения:

1) Лагофтальм (неполное смыкание век) возникает вследствие слабости круговой мышцы глаза (при её сокращении глаз закрывается), при этом сохраняется противодействующая сила (мышца - леватор верхнего века, при её сокращении глаз открывается). Из-за неполного и редкого смыкания век нарушается распределение слезы по глазному яблоку, возникает сухость роговицы. Кроме того, при нарушении иннервации самой слезной железы сухость глаза усугубляется.

Лагофтальм может быть за счёт дисфункции верхнего века (симптом Белла) и/или нижнего века до его выворота наружу (эктропион). При отсутствии профилактических мероприятий пациент из-за сухости глаза ощущает дискомфорт, а при отсутствии надлежащего и своевременного лечения развиваются осложнения: кератит, эрозия, язва, перфорация роговицы, нарушение функции зрения, вплоть до потери глазного яблока.

Если НЛН развилась не по причине травмы, то нерв в течение 2-3 недель у большинства пациентов спонтанно восстанавливается, в остальных случаях развиваются грубые двигательные нарушения.

2) Односторонняя слабость мышц провоцирует активацию и повышение тонуса мышц здоровой стороны, что приводит к смещению средней линии лица. Гипертонус мимических мышц здоровой стороны формируется уже на 7-й день заболевания. Происходит перерастяжение ослабевших мышц пораженной стороны, что препятствует их восстановлению.

3) При отсутствии движений в мышцах в случаях тяжёлой степени поражения нерва мышца обездвижена и атрофируется (уменьшается её объем), тогда даже при восстановлении подачи импульса восстановление невозможно.

4) При появлении движений в мышцах с нарастанием силы мышц нарастает тонус мышц пораженной стороны лица (утолщение, напряжение мышц), в том числе с развитием болевого синдрома, при отсутствии его своевременного лечения формируются мышечные контрактуры. При восстановлении движений на пораженной стороне у пациента появляется чувство напряжения в мышцах, стягивания. Данные ощущения ассоциируют с положительной динамикой, но позже напряжение сменяется болью мышечного характера - тупая, ноющая, усиливается при эмоциональном напряжении и при воздействии холодом.

5) В период от 3 месяцев от дебюта симптомов до года появляется избыточная активность восстанавливающихся мышц - синкинезии - содружественные движения мышц, которые вместе сокращаться не должны. Например, при вытягивании губы в трубочку сужается глазная щель, при зажмуривании нижняя губа подтягивается вверх и т.д. При отсутствии лечения синкинезии прогрессируют до формирования постпаралитического гемиспазма, когда при любом мимическом движении возникает мышечный спазм в половине лица.

Ведение пациента с НЛН включает АЛГОРИТМ диагностических и лечебных мероприятий, а также раннюю и непрерывную реабилитацию. Пациенту необходимо знать алгоритм и владеть некоторыми навыками домашней реабилитации.

Шаг 1. Определение клинической ситуации, объема исследования и вариантов лечения

Основными задачами ДИАГНОСТИКИ при остро развившейся НЛН являются: 1) установление причины заболевания и 2) определение степени тяжести НЛН.

1) Установление причины заболевания.

Существуют 2 формы НЛН - идиопатическая (паралич Белла, диагноз исключения) и симптоматическая (поражение нерва вследствие герпес-инфекции, отита, травмы, опухоли самого нерва или соседнего нерва, после операций и т.д.). Для выявления причины проводят МРТ головного мозга с контрастированием (введение контрастного препарата позволяет выявить опухоль), а также лабораторную диагностику (позволяет выявить воспалительный процесс, метаболические нарушения, установить инфекцию).

2) Определение степени тяжести НЛН.

Клинический осмотр позволяет определить уровень (ствол или отдельные его ветви) и степень поражения нерва. Наличие даже минимальной двигательной активности в мышце предполагает сохранность её функции и относительно благоприятный прогноз на восстановление. Отсутствие движений в мышце говорит о необходимости проведения инструментальной диагностики - ЭНМГ и ЭМГ для выявления пациентов с неблагоприятным прогнозом и направления на хирургическое лечение. Показатели ЭНМГ объективно показывают степень поражения нерва, результат является достоверным при проведении исследования не ранее 8 суток от дебюта симптомов.

Пациентам с отсутствием клинического улучшения после 3 месяцев прозоплегии проводят ЭНМГ в динамике. При неблагоприятных показателях - УЗИ или МРТ мышц с оценкой их объема. Уменьшение объема мышц поражённой стороны говорит о необходимости как можно раньше поставить вопрос хирургического лечения.

При длительно протекающей НЛН важной задачей пациента и врача является своевременное выявление развивающихся осложнений НЛН (гипертонус мышц, синкинезии), контроль за динамикой лагофтальма.

ЛЕЧЕНИЕ пациента с НЛН: консервативное и хирургическое, определяется причиной и степенью поражения нерва. Во всех случаях пациент проходит раннюю и непрерывную реабилитацию.

При идиопатической НЛН назначают глюкокортикостероиды и противовирусные препараты, оптимально - начало приема в первые 3 дня от дебюта симптомов.

При симптоматической НЛН лечение зависит от причины (если поражение нерва произошло по причине отита - назначают антибактериальные препараты и т.д.).

Шаг 2. Нежелательные действия с лицом

У пациентов с нетравматической НЛН в 70% случаев наступает полное восстановление функции лицевого нерва. Традиционно пациенту дают рекомендации, что надо делать при НЛН. Однако, огромное значение имеет то, что делать НЕ НАДО, поскольку одни факторы воздействия прогноз улучшают, другие - ухудшают. При НЛН рекомендовано: воздержаться от грубого массажа, активной мимики и активных упражнений ЛФК в максимальной амплитуде движения, электростимуляции мышц.

Шаг 3. Достижение симметрии лица.

При развитии НЛН движения на пораженной стороне ограничены или полностью отсутствуют. Снижается тонус мышц, наступает их растяжение. Здоровая сторона гиперактивна, что приводит к нарастанию на ней тонуса мышц, соответственно, смещению средней линии лица в здоровую сторону. С первых дней заболевания необходимо расслаблять мышцы здоровой стороны (ЛФК или ботулинотерапия), а также подтягивать мышцы пораженной стороны лица пластырем или кинезио тейпом с целью восстановления симметрии лица и профилактики перерастяжения мышц.

Рис. 1. Восстановление симметрии лица: лечение "положением" с использованием пластырной ленты или кинезио тейпа.

Шаг 4. Использование зеркала

Пациентам с НЛН при выполнении упражнений и в повседневной жизни рекомендуют использовать зрительный контроль (зеркало). Необходимо чаще обращать внимание на свое отражение в зеркале, принимать перед зеркалом пищу, выполнять перед зеркалом ЛФК, следить за мимикой при общении по видеосвязи для того, чтобы контролировать симметрию лица и ограничивать слишком активные мимические движения (не слишком широко улыбаться, не хмурить сильно брови и т.п.). С точки зрения нейропсихологии использование зеркала способствует повышению произвольного контроля мимических движений, формируется привычка сохранять лицо максимально симметричным, что значительно снижает риск развития осложнений.

Шаг 5. Лечебная физкультура

Лечебной физкультурой (ЛФК) называют множество воздействий, которые в зависимости от клинической ситуации способны как содействовать выздоровлению, так и препятствовать. Стандартный комплекс ЛФК для самостоятельного выполнения дома (домашняя самореабилитация) зависит от: 1) выраженности пареза мышц, 2) наличия осложнений, 3) лагофтальма.

1) ОЦЕНИВАЕМ ВЫРАЖЕННОСТЬ ПАРЕЗА: плегия - отсутствие движений, парез - ограничение движений, снижение силы мышц.

При плегии (отсутствие движений) рекомендовано выполнять имитацию движений (пассивные упражнения с использованием рук), при парезе (снижение силы мышц) - пассивную и/или активную ЛФК (активные упражнения, произвольные самостоятельные движения без использования рук) с дозированными симметричными сокращениями мышц (подстраивание здоровой стороны лица к пораженной для достижения симметрии) перед зеркалом с целью увеличения амплитуды движения, силы, выносливости и скоростных характеристик. Во всех случаях необходимо исключить максимальную амплитуду движения, упражнения выполнять симметрично и перед зеркалом

Перед ЛФК для улучшения кровоснабжения мышц выполняют точечный самомассаж: "Визуально определите на лице точки для самомассажа. Лоб разделите на 4 части, каждая из них будет соответствовать точке воздействия; определите массажные линии: нос - ухо, над верхней губой - ухо, под нижней губой - ухо, точечное воздействие необходимо осуществлять по точкам на данных линиях. Поместите свои указательные (или указательный + средний) пальцы руки симметрично с 2х сторон. По описанным точкам (их всего до 15 с каждой стороны) с умеренным воздействием проводите круговыми движениями по 3-4 движения в каждой точке медленно. В случаях более интенсивного и быстрого воздействия мышца наоборот будет стремится к напряжению - данного эффекта надо избегать, уменьшите скорость, увеличьте глубину воздействия. Ощущения должны быть приятными, без боли".

Частота выполнения стандартного комплекса составляет не менее 2 раз в день, длительность - 10-15 минут.

Рис. 2. Точечный самомассаж и пассивная лечебная физкультура (пациент с использованием рук имитирует движения - поднимает брови вверх, хмурится, показывает оскал зубов, улыбку, собирает губы в трубочку).

Таким образом, при отсутствии движений пациент подтягивает мышцы пораженной стороны лица пластырем, далее выполняет комплекс упражнений: точечный самомассаж + пассивная ЛФК. При наличии движений в пораженной стороне подтягивание мышц лица пластырем не проводится, комплекс упражнений включает точечный самомассаж + активная ЛФК.

Стандартный комплекс упражнений для пациента с нейропатией лицевого нерва

Выраженность пареза Комплекс ЛФК	парез	плегия
лечение "положением" для пораженной стороны с использованием пластыря или кинезио тейпа (самостоятельные аппликации)	-	+
точечный самомассаж симметрично с двух сторон	+	+
пассивные движения симметрично с двух сторон, имитирующие сокращение мышц	+	+
активная ЛФК с дозированными симметричными сокращениями мышц перед зеркалом с целью увеличения амплитуды движения, силы, выносливости и скоростных характеристик сокращения	+	-

------------------------------

* или при клиническом улучшении до пареза в процессе реабилитации

------------------------------

Перечень упражнений для пассивной или активной ЛФК единый, разница заключается только в том, что пассивную ЛФК пациент выполняет с использованием рук, активную - произвольные движения без использования рук.

Перечень упражнений

Поднимите брови вверх

Нахмурьтесь

Закройте глаза

Покажите "оскал" зубов"

Сомкните губы и улыбнитесь

Разомкните губы и улыбнитесь

Вытяните губы в трубочку

Покажите грустную улыбку

Опустите нижнюю губу, скажите: "Ы-Ы"

Поднимите нижнюю губу вверх

2) ОЦЕНИВАЕМ НАЛИЧИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ. Основными осложнениями НЛН являются гипертонус мышц и синкинезии, способом их коррекции является расслабление мышц посредством: а) упражнений ЛФК (для профилактики развития осложнений или при осложнениях легкой степени); б) ботулинотерапии (при осложнениях средней или тяжёлой степени). В случаях гипертонуса мышц здоровой стороны упражнения выполняют только со здоровой стороны, пораженной стороны - с 2х сторон.

Специальные техники физического воздействия на мышцы, направленные на их расслабление: "Визуально определите на лице линии - проекции расположения мышц: внутренний угол глаза - угол рта, наружный угол глаза - угол рта, ушная раковина - угол рта, шея - угол рта. Поместите свой большой палец руки (противоположной по отношению к стороне растяжения) в рот, остальные пальцы расположите снаружи. По описанным линиям (их 4-5) с умеренным воздействием проводите растяжение от периферии к центру не менее 20 секунд по каждой линии. В случаях более интенсивного и быстрого воздействия мышца наоборот будет стремится к напряжению - данного эффекта надо избегать, уменьшите скорость".

Рис. 3. Упражнения, направленные на расслабление мышц

3) ЛАГОФТАЛЬМ. Комплекс упражнений для коррекции лагофтальма включает 2 упражнения, которые направлены на устранение мышечного дисбаланса между круговой мышцей глаза и леватором верхнего века. Частота выполнения комплекса не менее 2 раз в день, может достигать 8 раз в течение дня (каждые 2 часа).

Упражнение 1: растяжение мышцы - леватора верхнего века. Техника выполнения: расположите указательные пальцы правой и левой рук по центру подвижной части закрытого верхнего века один над другим и с лёгким давлением на веко в течение 20 секунд производите его растяжение - верхний палец вверх, нижний - вниз, затем медленно уберите пальцы. Данное упражнение выполняйте однократно.

Рис. 4. Упражнение, направленное на растяжение мышцы - леватора верхнего века.

Упражнение 2: восстановление баланса круговой мышцы глаза и леватора верхнего века. Техника выполнения: опустите голову, закройте глаза, расположите указательный и средний пальцы руки здоровой стороны по центру подвижной части верхнего века с лёгким давлением на него, далее одновременно выполните многокомпонентное движение - поднимите голову, брови вверх, пальцами откройте веко и посмотрети вверх. Кратность повторения упражнения до 5 раз за одно занятие.

Рис. 5. Упражнение, направленное на устранение дисбаланса между круговой мышцей глаза и леватором верхнего века.

При изолированном поражении краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва со слабостью МОНГ вышеперечисленные комплексы неэффективны, выполняют упражнения, целенаправленно воздействующие на МОНГ. Основные правила: выполнение ЛФК перед зеркалом, симметрично, оценивая пораженную и здоровую сторону, все движения точечные (не растирание), дозированные, не используя максимальную силу, не достигая реакции содружественных сокращений мышц верхней трети лица. Примерный комплекс ЛФК для восстановления функции мышцы, опускающей нижнюю губу, включает:

Самомассаж пациент выполняет сначала общий точечный (рис. 6, 1а) в представленных точках совершая по 3-5 круговых движений указательным и средним пальцами с умеренным давлением, затем - локальный самомассаж МОНГ на пораженной стороне (рис. 6, 1б), в представленной точке совершая по 3-5 круговых движений указательным и средним пальцами с умеренным давлением, затем смещая указательным и средним пальцами руки нижнюю губу вниз по 20 раз (рис. 6, 1в).

Стимуляцию мышцы, для этого с пораженной стороны указательным и средним пальцами руки пациент отодвигал нижнюю губу вниз и произносит звук "ы-ы-ы" (рис. 6, 1г). Данное усложнение помогало увеличить амплитуду движения при наличии движений в мышце (облегчая сокращение мышцы). Затем пациент производил щипковый захват губы большим и указательным пальцами руки (рис. 6, 1д) и продолжал опускать нижнюю губу вниз, но оказывал сопротивление пальцами против движения. Также на втором этапе пациенту предлагали вытянуть губы в трубочку и осуществлять во рту "перекатывание" воздуха слева направо и наоборот (рис. 6, 2а), затем захватить медицинский шпатель губами и удерживать ими, передвигая шпатель в разные направления - вверх, вниз, вправо, влево, по косой, углубляя внутрь и т.д. (рис. 6, 2б).

Контроль сокращения мышцы: вытянуть губы в трубочку и двигать губы вправо-влево (зубы сомкнуты), во время движения останавливаться через каждые несколько миллиметров и продолжать растяжение (5 ступеней) (рис. 6, 3а); затем растянуть губы в стороны (улыбка), во время движения останавливаться через каждые несколько миллиметров и продолжать растяжение (5 ступеней), далее также ступенчато обратно вытянуть губы в трубочку (рис. 6, 3б).

Рис. 6. Упражнения при изолированном поражении краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва.

При прохождении домашней самореабилитации каждые две недели необходимо проводить контроль динамики восстановления у врача. Домашняя самореабилитация не исключает занятия ЛФК со специалистом. Помимо стандартных комплексов ЛФК существуют индивидуально подобранные упражнения, которые назначает врач. Например, Кабат-терапия при тяжёлой степени поражения, нейромышечное переобучение при синкинезиях, и т.д.

Шаг 6. Осложнения и контроль за развитием осложнений.

Пациенту необходимо знать основные осложнения НЛН, их клинические проявления и способы выявления на ранних этапах.

Гипертонус мышц лица разной степени выраженности наблюдают у пациентов уже на 7-е сутки заболевания на здоровой стороне, а спустя год заболевания при неполном восстановлении функции лицевого нерва на одной из сторон - в 93,3%. Для того, чтобы своевременно выявить гипертонус мышц пациент должен контролировать появление утолщения мышц, их напряжение, боли в мышцах лица, чувство стягивания или наличие смещения средней линии лица.

Синкинезии разной степени выраженности развиваются у пациентов с неполным восстановлением после НЛН на сроке от 3 до 9 месяцев в 15-100% случаев. Существует ряд проб, которые пациент может выполнить самостоятельно дома и выявить синкинезии.

Вызывающее движение	Синкинезия
вытягивание губ в трубочку, надувание щек, жевание	сужается глазная щель
моргание, спокойное закрытие глаз, зажмуривание	морщится лоб
	морщится нос
	угол рта тянется вверх
	поддергивается верхняя губа
	крыло носа приподнимается вверх и кнаружи
	напряжение шеи до формирования тяжа
	приподнимается ушная раковина
	одностороннее снижение слуха или шум в ухе
поднимание бровей	морщится нос
	угол рта тянется вверх
полное открытие рта или движение челюсти в боковых направлениях	сужается глазная щель (редкий вид синкинезии)
жевание, боковые движения челюсти	слезотечение из глаза на пораженной стороне
звон клавиш, звук трубы, хлопки	сокращения мимических мышц
возникающая в период менструации после перенесенной НЛН	хроническая боль в заушной области

Некоторые факторы могут ускорить процесс появления силы мышц, но повышают риск развития осложнений (активная ЛФК в максимальной амплитуде движения, электростимуляция). Должен быть баланс между стремлением ускорить восстановление и снизить риск развития осложнений.

Лагофтальм у пациентов с НЛН встречается с частотой около 70%, симптом регрессирует длительно, поэтому с первых дней заболевания, непрерывно и длительно необходимо проводить стандартные мероприятия по профилактике развития осложнений.

При неосложненном лагофтальме (глазное яблоко белое, не болит) в течение дня в поражённый глаз пациент закапывает капли искусственной слезы: если без консерванта - каждые 2 часа, а при наличии в препарате консерванта - не более 4 раз в день; на ночь - применяет декспантенол.

В течение дня при наличии нарушения положения преимущественно верхнего века на него накладывают пластырь / кинезио тейп с целью утяжеления века и сужения глазной щели. При нарушении положения преимущественно нижнего века (наличии эктропиона) выполняют "подтягивание" нижнего века пластырем / кинезио тейпом. При несмыкании глазной щели более 4 мм во избежание механического повреждения глаза перед сном применяют фиксацию век пластырем / кинезио тейпом (ночная окклюзия глаза).

Консультация офтальмолога в плановом порядке необходима всем пациентам. Консультация офтальмолога в экстренном порядке: покраснение, жжение, изменение роговицы, снижение остроты зрения, боль. Осложнения лагофтальма прогрессируют в течение нескольких дней, тогда будет выполнена операция - сшивание век (тарзорафия). При наличии тяжёлого или осложнённого эктропиона хороший эстетический и функциональный эффект дает его ушивание кантопластика.

Рис. 7. Техника наложения пластыря / кинезио тейпа пациентам с паралитическим лагофтальмом: А - в течение дня, Б - на ночь.

Ботулинотерапия

Ботулинический токсин - вещество, которое вводят в мышцу для её локального расслабления.

В остром периоде НЛН инъекции БТА выполняют в мышцы здоровой половины лица в случаях развития гипертонуса мышц, который приводит к смещению средней линии лица и ухудшает прогноз на восстановление функции, или высокого риска его развития.

В хроническом периоде НЛН инъекции БТА выполняют на пораженной стороне для лечения гипертонуса мышц и синкинезий (постпаралитического гемиспазма), при этом препарат вводят в пораженную и в здоровую сторону для достижения симметрии лица. Препарат начинает действовать на 3-4 день после введения, полный клинический эффект наступает на 10-14 день. Необходимо помнить, что вместе со снижением мышечного тонуса снижается сила мышц, поэтому врач индивидуально подбирает дозу, чтоб при уменьшении выраженности осложнений слабость в мышцах лица не доставляла значимого дискомфорта пациенту. В среднем интервал между инъекциями составляет 5 месяцев. Осложнениями инъекций могут быть гематома, избыточная слабость мышцы, слабость соседней мышцы, что клинически проявляется двоением в глазах, нарушением речи. По этой причине процедуру должен выполнять врач-невролог. Ботулинотерапия является одним из методов комплексной реабилитации.

Какие существуют хирургические методы лечения при нейропатии лицевого нерва?

Хирургические методы лечения можно разделить на 2 группы:

1) направленные на устранение причины заболевания (их проводят как можно раньше),

2) направленные на улучшение исхода (их проводят при тяжёлой степени поражения нерва при отсутствии восстановления).

Устранение причины заболевания

У пациентов с идиопатической НЛН в случаях тяжёлой степени поражения нерва, установленной клинически и подтвержденной посредством ЭНМГ и ЭМГ проводят декомпрессию (высвобождение) лицевого нерва в канале височной кости.

У пациентов с симптоматической НЛН операцию проводят в зависимости от причины. При опухоли - удаление опухоли. При гнойном отите - операцию на ЛОР-органах.

Улучшение исхода заболевания

Симптоматические операции, направленные на улучшение исхода НЛН, проводят в среднем после 6 месяцев от дебюта симптомов пациентам с тяжелой НЛН при отсутствии восстановления. Рассматривать хирургическое лечение можно уже после 3 месяцев от дебюта симптомов при отсутствии положительной динамики, т.к. подготовка к операции занимает время. Существует исключение: операцию проводят в ранние сроки, если НЛН развилась вследствие травматического повреждения, в том числе во время операции (например, при удалении опухоли головного мозга) и известно, что нерв перерезан.

Вид операции в основном зависит от срока заболевания, уровня поражения, степени тяжести поражения. Выделяют:

1) реиннервирующие операции направлены на восстановление проведения импульса по нерву. Проводят сшивание краёв лицевого нерва, подшивание к лицевому нерву других двигательных нервов лица (жевательного, подъязычного), сшивание с лицевым нервом со здоровой стороны (кросс-пластика). После таких операций акт глотания, жевания существенно не меняется, но при соединении лицевого нерва с жевательным, улыбка будет появляется только при сжатии зубов, при соединении с подъязычным - только когда язык упирается в нёбо и т.д. Данную особенность необходимо учитывать при проведении реабилитации. Со временем пациент учится контролировать движения мышц, "переучивает" их.

2) реконструктивно-пластические операции направлены на улучшение симметрии лица при давности заболевания более 1,5-2 лет. Проводят перемещение собственной мышцы из близлежащей зоны (жевательной или височной мышцы), микрохирургическую пересадку на лицо мышц с других участков тела (бедро, спина), проводят подвешивание тканей к верхним отделам лица (полосками фасций, нитями).

3) операции по коррекции лагофтальма проводят при стойком лагофтальме с целью восстановления смыкания век. Необходимо учитывать, положение верхнего или нижнего века в большей степени нарушено. При нарушении положения верхнего века проводят его утяжеление участком хряща (взятым с ушной раковины), золотым грузиком, гиалуроновой кислотой, собственным жиром. При нарушении положения нижнего века проводят его подтягивание и/или укрепление (в том числе с использованием хряща) [481].