Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства труда и социальной
политики Приморского края о внесении
изменений в приказ министерства труда
и социальной политики Приморского края
от 12 августа 2020 года N 509
"Об утверждении административного регламента
министерства труда и социальной политики
Приморского края по предоставлению
государственной услуги "Осуществление
ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным
нагрудным знаком "Почетный донор России"
от 26.12.2024 N 26пр/920

Приложение N 2
к административному регламенту министерства
труда и социальной политики Приморского края по
предоставлению государственной услуги "Осуществление
ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным
нагрудным знаком "Почетный донор России"
от 12.08.2020 N 509

Форма

                                    Начальнику отделения (отдела) по

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    краевого государственного   казенного

                                    учреждения       "Центр    социальной

                                    поддержки населения Приморского края"

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    зарегистрированного (ой) по адресу:

                                    _____________________________________

                                              дата регистрации

                                    _____________________________________

                                    Наименование и реквизиты   документа,

                                    удостоверяющего личность:

                                    _____________________________________

                                         (серия, номер, дата выдачи,

                                                   кем выдан)

                                    _____________________________________

                                    дата рождения: ______________________

                                    _____________________________________

                                    место рождения: _____________________

                                    _____________________________________

                                    СНИЛС: ______________________________

                                    контактный телефон:

                                    _____________________________________

                                    электронный адрес:

                                    _____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным

                    знаком "Почетный донор России"

     1. Прошу ежегодную денежную выплату мне как гражданину: (отметить V)

награжденному нагрудным знаком:

+--+

|  | "Почетный донор России"

+--+

|  | "Почетный донор СССР"

+--+

имеющему статус:

+--+

|  | "Почетный донор Луганской Народной Республики"

+--+

|  | "Почетный донор Украины"

+--+

+--+

|  | предоставить (при первичном обращении)

+--+

|  | прекратить предоставление

+--+

     2. Укажите вид документа, дату и номер приказа о награждении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.    Укажите    способ    получения    результата    предоставления

государственной    услуги    (решение   о  предоставлении  (об  отказе  в

предоставлении) ежегодной денежной выплаты):(отметить V)

+--+

|  | почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

+--+

|  | на адрес электронной почты, указанный в заявлении;

+--+

|  | в личный кабинет на Едином портале (в случае обращения в электронном

|  | виде);

+--+

|  | в МФЦ (в случае обращения через МФЦ).

+--+

     В  целях предоставления меры социальной поддержки и обеспечения моих

прав  и  интересов,  в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю свое согласие министерству труда и

социальной    политики    Приморского   края,  КГКУ  "ЦСПН"  на  передачу

(предоставление)  моих  персональных  данных,  указанных  в  заявлении  и

необходимых  для  предоставления  данной  меры  социальной  поддержки:  в

многофункциональный   центр,  в  орган,  предоставляющий  государственную

услугу,     орган,    предоставляющий    муниципальную    услугу,    либо

подведомственную    государственному    органу    или    органу  местного

самоуправления  организацию, участвующую в предоставлении государственных

и  муниципальных  услуг;  в  организации, совершающие контроль за целевым

использованием    денежных    средств;  иным  органам  и  организациям  в

соответствии    с   заключенными  договорами  и  соглашениями.  Настоящее

согласие  действует со дня подписания в течение срока предоставления меры

социальной  поддержки и может быть мной отозвано путем подачи письменного

заявления в КГКУ "ЦСПН".

     Обязуюсь:

     не    позднее,  чем  в  месячный  срок  извещать  отделение  (отдел)

структурного  подразделения  КГКУ  о  наступлении обстоятельств, влекущих

прекращение выплаты;

     в  полном объеме возместить излишне выплаченную сумму в случае, если

переплата  произошла  по  моей вине (предоставление документов с заведомо

неверными  сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих  на  право назначения

выплаты).

     при  изменении  или  закрытии лицевого счета, указанного в настоящем

заявлении,  сообщить  о данном обстоятельстве в структурное подразделение

КГКУ в трехдневный срок.

     Назначенную  мне  по  данному  заявлению  ежегодную денежную выплату

прошу перечислять:

в кредитную  ____________________________________________________________

организацию:           (наименование кредитной организации)

лицевой     _______________________  банковская  ________________________

счет1        (номер лицевого счета)  карта "Мир" (номер банковской карты

                                                         "Мир")

в почтовое отделение:

_________________________________________________________________________

                       (номер почтового отделения)

___ ___________ 20___ г __________________________ ______________________

                         (Фамилия, имя, отчество      (подпись заявителя

                         (при наличии) заявителя       (уполномоченного

                            (уполномоченного             представителя)

                              представителя)

Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

Фамилия ______________ Имя __________ Отчество (при наличии) ____________

СНИЛС: __________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия ___________ N ______

___________ дата выдачи _________________ кем выдан _____________________

код подразделения _______________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия: ________________________

_________________________________________________________________________

___ ___________ 20___ г __________________________ ______________________

                           (ФИО уполномоченного           (подпись

                              представителя)           (уполномоченного

                                                        представителя)

_____________________________

     1  Для  банковской  карты  "Мир" указываются номера лицевого счета и

банковской  карты,  для остальных банковских карт - только номер лицевого

счета.