Приложение N 2. Заявление о согласовании вероятного вреда в части правильности определения величин, составляющих вероятный вред при аварии гидротехнического сооружения, в случае, если вероятный вред может быть причинен жизни, здоровью физических лиц, окружающей среде, имуществу физических и юридических лиц на территории Тамбовской области

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Согласование вероятного вреда в части
правильности определения величин,
составляющих вероятный вред при аварии
гидротехнического сооружения, в случае,
если вероятный вред может быть причинен
жизни, здоровью физических лиц, окружающей
среде, имуществу физических и юридических
лиц на территории Тамбовской области"

                                                                    Форма

                                      В министерство экологии и природных

                                              ресурсов Тамбовской области

                                 Заявление

     о согласовании вероятного вреда в части правильности определения

     величин, составляющих вероятный вред при аварии гидротехнического

   сооружения, в случае, если вероятный вред может быть причинен жизни,

           здоровью физических лиц, окружающей среде, имуществу

       физических и юридических лиц на территории Тамбовской области

     Заявитель __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(для физических лиц: Ф.И.О. (последнее - при наличии), реквизиты

документа, удостоверяющего личность заявителя;

для юридических лиц: полное наименование, ОГРН/ИНН

для индивидуальных предпринимателей: Ф.И.О. (последнее - при наличии),

реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя, ОГРНИП/ИНН)

     в лице представителя _______________________________________________

_________________________________________________________________________

(для представителя заявителя: Ф.И.О. (последнее - при наличии), реквизиты

документа, удостоверяющего личность представителя заявителя);

действующий от имени заявителя на основании

_________________________________________________________________________

(наименование   и   реквизиты   документа,   подтверждающего   полномочия

представителя   на   подачу  заявителя   от   имени   физического   лица,

индивидуального предпринимателя или юридического лица)

_________________________________________________________________________

(адрес  места жительства  (для  физических  лиц,  включая  индивидуальных

предпринимателей), места нахождения (для юридических лиц)

_________________________________________________________________________

(указать почтовый адрес  и  (или)  адрес  электронной  почты  для связи с

заявителем)

     Прошу    Вас  рассмотреть  и  согласовать  вероятный  вред  в  части

правильности  определения величин, составляющих вероятный вред при аварии

гидротехнического  сооружения,  в  случае, если вероятный вред может быть

причинен  жизни,  здоровью  физических  лиц,  окружающей среде, имуществу

физических и юридических лиц на территории Тамбовской области:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование гидротехнического сооружения,  расположенного на территории

Тамбовской области, кадастровый номер гидротехнического сооружения в ЕГРН

(при  наличии),  в  случае  строительства  гидротехнического  сооружения:

реквизиты разрешения  на  строительство гидротехнического сооружения (при

наличии).

     Являюсь собственником/эксплуатирующей организацией

         (нужное подчеркнуть)

в соответствии с:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать   документы,   подтверждающие   право   собственности/право   на

эксплуатацию гидротехническим сооружением)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Представленные   документы  и   сведения,   указанные  в  заявлении,

достоверны.

     Результат рассмотрения заявления прошу предоставить:

________________________________________________________________________.

(указать один из вариантов:

посредством почтового отправления;

в электронной форме по адресу электронной почты;

выдать  непосредственно  в  министерстве  экологии и  природных  ресурсов

Тамбовской области)

Заявитель: _______________

              (подпись)

Дата "___" ________ 20___ г.