Приложение 5. Наградной лист для представления к награждению знаком отличия Государственного Собрания Республики Марий Эл - медалью "За особый вклад в развитие законодательства Марий Эл"

Приложение 5
к Постановлению
Государственного Собрания
Республики Марий Эл
от 26 декабря 2024 года N 86-П

НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для представления к награждению знаком отличия Государственного Собрания Республики Марий Эл - медалью "За особый вклад в развитие законодательства Марий Эл"

                                             ____________________________

                                                    (район, город)

                                             ____________________________

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                                       (наименование организации)

3. Пол _______________ 4. Дата рождения _________________________________

                                             (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                     (республика, край, область, округ, город, район,

_________________________________________________________________________

                         поселок, село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

                      (специальность по образованию, наименование

_________________________________________________________________________

                     учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Общий стаж работы _______________ Стаж работы в отрасли _____________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

11. Трудовая  деятельность  (включая учебу в высших и средних специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению:

                                                  Руководитель

                                                  _______________________

                                                     (подпись) (Ф.И.О)

                                                  М.П.

                                                  "___" _________ 20__ г.

Направляется в Государственное Собрание Республики Марий Эл в 1 экз.

Кандидатура _____________________________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

рассмотрена на заседании ______________________ "___" __________ 20___ г.

Принято решение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Знак отличия вручен "___" ____________ 20___ г.