Приложение N 3. Заявление о выплате социального пособия на погребению умершего

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Возмещение специализированным
службам по вопросам похоронного дела
стоимости услуг, предоставляемых согласно
гарантированному перечню услуг по
погребению, назначение и выплата
социального пособия на погребение"

                                      Директору ТОГКУ "Центр социальной

                                             поддержки граждан"

                                   ______________________________________

                                              (города, района)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                      (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                      заявителя, представителя заявителя

                                          полностью, доверенность)

                                   проживающей (его) по адресу: _________

                                   ______________________________________

                                   документ, удостоверяющий личность ____

                                   ______________________________________

                                   серия _________ номер ________________

                                   кем выдан ____________________________

                                   Контактный телефон ___________________

                              Заявление

     В соответствии с   Законом   Тамбовской   области 04.06.2010 N 659-З

"О   социальном   пособии   на   погребение   и   расходах,   возмещаемых

специализированным службам по вопросам  похоронного   дела в   Тамбовской

области" прошу выплатить мне социальное пособие на  погребение,  умершего

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. (последнее - при наличии) умершего)

проживавшего (ей) по адресу ____________________________________________.

     Для назначения и   выплаты   социального   пособия   на   погребение

представляю следующие документы:

Перечень документов	Кол-во экземпляров
1.
2.
3.

В случае принятия решения о выплате  социального  пособия  на  погребение

денежные средства прошу выдать:

	непосредственно в учреждении
	в ЦСПГ (для граждан, проживающих в Тамбовском муниципальном округе Тамбовской области, Тамбовских округах Тамбовской области: город Тамбов, город Котовск)

В случае принятия решения об  отказе в  выплате  социального  пособия  на

погребение результат государственной услуги прошу (выбрать один):

	выдать непосредственно в учреждении
	выдать в ЦСПГ (для граждан, проживающих в Тамбовском муниципальном округе Тамбовской области, Тамбовских округах Тамбовской области: город Тамбов, город Котовск)
	направить на почтовый адрес ______________________________________________________

     Сообщаю,  что  умерший на  день  смерти  не  подлежал  обязательному

социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и  в связи

с материнством   и не   являлся   пенсионером. Также   подтверждаю,   что

погребение осуществлено "__" _________ 20 г. за счет собственных средств.

     Предупрежден (а) об ответственности за предоставление  недостоверной

информации.

"__" _____________________20 ___г.        ________________________

                                           (подпись заявителя)