Приложение N 2. Заявление о возмещении стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Возмещение специализированным
службам по вопросам похоронного дела
стоимости услуг, предоставляемых согласно
гарантированному перечню услуг по
погребению, назначение и выплата
социального пособия на погребение"

                                      Директору ТОГКУ "Центр социальной

                                             поддержки граждан"

                                   ______________________________________

                                              (города, района)

                                    От руководителя (иное уполномоченное

                                    лицо) _______________________________

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, доверенность)

                                   ______________________________________

                                            (полное наименование

                                    специализированной службы по вопросам

                                              похоронного дела)

                                   ______________________________________

                                      (Ф.И.О. (последнее - при наличии

                                           руководителя полностью)

                                   юридический

                                   адрес ________________________________

                                   ОГРН _______________ ИНН _____________

                                   КПП ______________ ОКНО ______________

                                   Контактный телефон ___________________

                               Заявление

     В соответствии с   Законом   Тамбовской   области 04.06.2010 N 659-3

"О   социальном   пособии   на   погребение   и   расходах,   возмещаемых

специализированным службам по вопросам  похоронного дела   в   Тамбовской

области" прошу возместить   стоимость услуг,   предоставленных   согласно

гарантированному перечню услуг по погребению, умершего __________________

________________________________________________________________________,

          (Ф.И.О. (последнее - при наличии) умершего)

проживавшего (ей) по адресу ____________________________________________.

     Для    возмещения   стоимости    услуг,   предоставленных   согласно

гарантированному перечню услуг  по  погребению,   представляю   следующие

документы:

Перечень документов	Кол-во экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Банковские реквизиты для перечисления денежных   средств   в  случае

принятия решения о возмещении специализированным  службам   по   вопросам

похоронного    дела    стоимости    услуг,    предоставляемых    согласно

гарантированному перечню услуг по погребению:

Р/с ______________________________

Банк _____________________________

Кор. счет ________________________

БИК ______________________________

     Способ получения результата в случае принятия решения  об   отказе в

возмещении специализированным службам  по   вопросам   похоронного   дела

стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню  услуг

по погребению (выбрать один):

	непосредственно в учреждении
	в ЦСПГ (для граждан, проживающих в Тамбовском муниципальном округе Тамбовской области, Тамбовских округах Тамбовской области: город Тамбов, город Котовск)
	путем почтового отправления по адресу ________________________________________

     Сообщаю, что умерший на  день   смерти   не  подлежал  обязательному

социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и  в связи

с материнством и не   являлся   пенсионером.   Также   подтверждаю,   что

погребение осуществлено "__" ___________________ 20 __г.

     Предупрежден (а) об ответственности за предоставление  недостоверной

информации.

"__" ___________________ 20 __г.   ______________________

                                     (подпись заявителя)