Приложение N 4. Заявление на осуществление исправления допущенных опечаток и ошибок

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "предоставление дополнительных
мер социальной поддержки реабилитированному лицу"

Форма

                                         ________________________________

                                              (наименование органа,

                                             предоставляющего услугу)

                                         ________________________________

                                              (Ф.И.О. руководителя)

                                         от _____________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                  заявителя, представителя заявителя (при

                                       обращении представителя заявителя)

                                         ________________________________

                                            указать почтовый адрес (при

                                          необходимости адрес электронной

                                             почты и контактный телефон

                                  Заявление

     Прошу Вас осуществить исправление допущенных опечаток и ошибок в ___

_________________________________________________________________________

от ________________ N _____________________

рассмотрев представленные документы.

Сведения, подлежащие исправлению:

_________________________________________________________________________

                            (текущая редакция)

_________________________________________________________________________

                             (новая редакция)

Подтверждающие документы (при наличии):

1.

2.

3.

______________ _________________ _________________

   (Ф.И.О.)       (Должность)       (Подпись)

"___" ____________ 20__ г.

     Результат оказания государственной услуги прошу:

     направить на почтовый адрес _______________________________________;

     выдать в учреждении;

     выдать  в  ЦСПГ (для граждан, проживающих в Тамбовском муниципальном

округе  Тамбовской  области,  городских округах Тамбовской области: город

Тамбов, город Котовск).