Приложение N 2. Запрос о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "предоставление дополнительных
мер социальной поддержки реабилитированному лицу"

Форма

                                  _______________________________________

                                (указывается наименование уполномоченного

                              органа по предоставлению дополнительных мер

                            социальной поддержки реабилитированному лицу)

                                  от

                                  _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    заявителя, представителя заявителя

                                 (при обращении представителя заявителя)

                                  _______________________________________

                                       (указать реквизиты документа,

                                    удостоверяющего личность заявителя,

                                          представителя заявителя

                                  (при обращении представителя заявителя)

                                  _______________________________________

                                       (указать реквизиты документа,

                                  подтверждающие полномочия представителя

                        заявителя (при обращении представителя заявителя)

                                  _______________________________________

                                      (указать почтовый адрес (при

                                  необходимости адрес электронной почты

                                          и контактный телефон)

                                  Запрос

                 о предоставлении государственной услуги

                            Прошу назначить:

_________________________________________________________________________

                       Мера социальной поддержки

_________________________________________________________________________

                     Нормативно правовой документ

_________________________________________________________________________

  ФИО (последнее - при наличии) льготополучатель, дата рождения, СНИЛС

_________________________________________________________________________

                        Категория льготополучателя

_________________________________________________________________________

           Адрес регистрации льготополучателя, вид регистрации

Прошу перечислять  денежные   средства  в  соответствии   со   следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

                ФИО (последнее - при наличии) получателя

_________________________________________________________________________

                           Адрес доставки

_________________________________________________________________________

                   Наименование кредитной организации

_________________________________________________________________________

                           На расчетный счет

_________________________________________________________________________

                         На почтовое отделение

     Я    ознакомился(ась)   с    обстоятельствами,  влекущими  изменение

(прекращение)  предоставления государственной услуги и предупрежден(а) об

уголовной    ответственности,    предусмотренной   ст. 159.2  УК  РФ,  за

предоставление  заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, умолчание

о  фактах,  влекущих  прекращение  мер  социальной  поддержки, и обязуюсь

своевременно  извещать  в  течение 1 месяца после их наступления (переход

из  одной  категории  льготников в другую, изменение состава семьи, места

жительства  (постоянная  или  временная регистрация), вида жилья, площади

жилья, окончания образовательной организации по очной форме и т.д.).

___________________ ____________________________

       Дата             Подпись заявителя

     Результат предоставления государственной услуги прошу:

     направить на почтовый адрес _______________________________________;

     выдать в учреждении;

     выдать  в  ЦСПГ (для граждан, проживающих в Тамбовском муниципальном

округе  Тамбовской  области,  городских округах Тамбовской области: город

Тамбов, город Котовск).

  _____________________/__________________/ "____" ____________ 20__ г.

(подпись заявителя (представителя заявителя) (фамилия)   (дата)

                      РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N ____

                Запрос и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе

  _____________________/__________________/ "____" ____________ 20__ г.

    (подпись должностного лица) (фамилия)             (дата)