Приложение N 1

Приложение N 1
к Положению о территориальном общественном
самоуправлении в муниципальном образовании
городской округ город Нижний Новгород

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

________________ серия _________ N _________ выдан _______________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

_______________________________________________________________________________,

(сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________________________________

_______________________________________________________________________________,

_______________________________________________________________________________ ,

являющийся субъектом персональных данных, в соответствии со статьями 9 - 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю, что даю согласие главе города Нижнего Новгорода, администрации города Нижнего Новгорода, городской Думе города Нижнего Новгорода, находящимся по адресу: город Нижний Новгород, Кремль, корпус 5, на обработку в целях сбора, систематизации, хранения итогов собраний, конференций граждан следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество; номер телефона (рабочий, сотовый), то есть на совершение с указанными персональными данными действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение (нужное подчеркнуть), а также

_____________________________________________________________________________.

(указать иные действия)

Настоящее согласие действует с "__" __________ 20__ года бессрочно и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.

Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Я предупрежден(а) о том, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных городская Дума города Нижнего Новгорода вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" __________ 20___ г. ____________ ___________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. полностью)