Приложение N 2

Приложение N 2
к Положению о территориальном общественном
самоуправлении в муниципальном образовании
городской округ город Нижний Новгород

Согласие
на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Я, _____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

________________ серия _________ N _________ выдан _______________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

_______________________________________________________________________________,

(кем и когда)

_______________________________________________________________________________

(контактная информация (номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес

субъекта персональных данных)

действуя свободно, своей волей и в своих интересах в соответствии со статьями 9 - 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю, что даю согласие главе города Нижнего Новгорода, администрации города Нижнего Новгорода, находящимся по адресу: город Нижний Новгород, Кремль, корпус 5, ИНН 5253001036, ОГРН 1025203032579, сведения об информационных ресурсах оператора:

https://www.нижнийновгород.рф, городской Думе города Нижнего Новгорода, находящейся по адресу: город Нижний Новгород, Кремль, корпус 5, ИНН 5253004492, ОГРН 1025203032580, сведения об информационных ресурсах оператора: https://www.gordumannov.ru на обработку в форме распространения своих персональных данных, а именно: фамилии, имени и отчества (при наличии) в целях размещения в печатном средстве массовой информации - газете "День города. Нижний Новгород", на официальном сайте администрации города Нижнего Новгорода в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (www.нижнийновгород.рф), на официальном сайте городской Думы города Нижнего Новгорода в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Согласен (согласна) на распространение персональных данных следующими способами: с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, функционирующих в администрации города Нижнего Новгорода, в городской Думе города Нижнего Новгорода, и на бумажных носителях.

Условия и запреты на обработку вышеуказанных персональных данных

________________________________________________________________________________

(перечислить условия или сделать указание об их отсутствии)

_______________________________________________________________________________.

Данное согласие действует с "___" ________ 20___ года и может быть отозвано по моему письменному заявлению.

Я предупрежден(а) о том, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных глава города Нижнего Новгорода, администрация города Нижнего Новгорода, городская Дума города Нижнего Новгорода вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" __________ 20___ г. ____________ __________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. полностью)