Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидии
из бюджета городского округа
"Город Южно-Сахалинск"
юридическим лицам
(за исключением государственных
(муниципальных) учреждений),
индивидуальным предпринимателям
на возмещение недополученных доходов
и возмещение фактически
понесенных затрат от оказания услуг
по содержанию жилищного фонда
городского округа
"Город Южно-Сахалинск"

                              Заявка

                    на предоставление субсидии

_________________________________________________________________________

       (наименование юридического лица, индивидуальный предприниматель)

в лице _________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. руководителя)

ознакомившись с Порядком  предоставления субсидии  из бюджета  городского

округа  "Город   Южно-Сахалинск"  юридическим   лицам   (за   исключением

государственных       (муниципальных)     учреждений),     индивидуальным

предпринимателям  на   возмещение  недополученных  доходов  и  возмещение

фактически понесенных  затрат от  оказания услуг  по содержанию жилищного

фонда   городского  округа  "Город  Южно-Сахалинск",  прошу  предоставить

субсидию в сумме ________________________________________________________

                        (сумма указывается цифрами и прописью)

     Настоящей  заявкой  гарантируем достоверность  указанных сведений  и

целевое использование средств субсидии.

     В дополнение предоставляем следующую информацию:

     1. Адрес (место нахождения):

Почтовый индекс
Наименование населенного пункта
Наименование улицы
Номер дома
Корпус (строение)
Квартира (офис)
ИНН/КПП
Регистрационный номер в Социальном фонде России

     2. Контактное лицо:

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Должность
Рабочий телефон
Электронная почта

     3. Банковские реквизиты:

р/с
Наименование банка
БИК
к/с

     Приложение: Перечень документов, предоставляемых к заявлению (в  том

числе в электронном виде):

     1.

     2.

     3.

     .....

Руководитель юридического лица

/индивидуальный предприниматель

                      ___________________ _______________________________

                           (подпись)           (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер (при наличии)

                      ___________________ _______________________________

                           (подпись)           (расшифровка подписи)

М.П.(при наличии)

"___" ___________ 20___ г.

   (дата составления)