Приложение N 6. Заявление об аннулировании решения о согласовании установки информационной вывески и дизайн-проекта размещения вывески

Приложение N 6
к административному регламенту

                                  В Департамент архитектуры

                                  и градостроительства города Севастополя

                                  от_____________________________________

                                    (Фамилия, имя, отчество (последнее -

                                    при наличии) - для физического лица и

                                  индивидуального предпринимателя;

                                  _______________________________________

                                  наименование - для юридического лица)

                                   проживающего (находящегося)

                                  по адресу:_____________________________

                                  _______________________________________

                                  (реквизиты документа, удостоверяющего

                                                  личность-

                                  _______________________________________

                                  для физического лица и индивидуального

                                  предпринимателя

                                  _______________________________________

                                  ИНН, ОГРН -для юридического лица)

                                  _______________________________________

                                     (номер контактного телефона,

                                    адрес электронной почты, факса)

                              Заявление

       об аннулировании решения о согласовании установки информационной

               вывески и дизайн-проекта размещения вывески

     Прошу аннулировать ранее выданное решение о  согласовании  установки

информационной вывески и дизайн-проекта  размещения  вывески   (решение о

согласовании    дизайн-проекта     информационной         конструкции) от

"____"_________ 20___г. N _______________________________________________

          (указываются реквизиты ранее выданного решения)

в связи с________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указывается причина аннулирования решения)

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  даю  согласие  на  обработку  своих  персональных

данных, связанную с подготовкой запрашиваемого документа. Мне  разъяснено

мое право на отзыв данного согласия.

"___"___________20__г.   ___________________ / _____________________

(дата подачи заявления)  (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

Заявление подписано лично________________________________________________

                              (указывается фамилия, инициалы заявителя)

Заявление подписано______________________________________________________

                   (указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при

                         наличии) законного представителя заявителя)

________________________________________________________________________,

     (указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность законного

                        представителя заявителя)

проживающим (щей) ______________________________________________________,

который (рая) является представителем заявителя на основании_____________

_________________________________________________________________________

         (указываются реквизиты доверенности - для физического лица;

    реквизиты доверенности либо иного документа (протокол (выписка из

    протокола) общего собрания учредителей, протокол заседания совета

     директоров (выписка из него), контракт (выписка из контракта) с

   руководителем юридического лица, приказ (распоряжение) о назначении

                              руководителя)

                           - для юридического лица)

"___"___________20__г.   ___________________ / _____________________

(дата подачи заявления)  (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

___________________________   /   _____________________/

(подпись должностного лица,        расшифровка подписи)

принявшего заявление)

вх. N_____________ от ______ ___________________ 20___ г.

          (номер и дата регистрации заявления)