Приложение N 11. Заявление об исправлении опечаток и (или) ошибок в документе, являющегося результатом предоставления государственной услуги

Приложение N 11
к административному регламенту

                                  В Департамент архитектуры

                                  и градостроительства города Севастополя

                                  от_____________________________________

                                    (Фамилия, имя, отчество (последнее -

                                    при наличии) - для физического лица и

                                  индивидуального предпринимателя;

                                  _______________________________________

                                  наименование - для юридического лица)

                                   проживающего (находящегося)

                                  по адресу:_____________________________

                                  _______________________________________

                                  (реквизиты документа, удостоверяющего

                                       личность- для индивидуального

                                         предпринимателя

                                  _______________________________________

                                     ИНН, ОГРН -для юридического лица)

                                  _______________________________________

                                     (номер контактного телефона,

                                    адрес электронной почты, факса)

                                Заявление

             об исправлении опечаток и (или) ошибок в документе,

                  являющегося результатом предоставления

                          государственной услуги

     В тексте____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                     (наименование, реквизиты документа)

     являющегося результатом предоставления  государственной  услуги,  по

заявлению от  ___________________N  ________________  (указывается  номер

регистрации в ГАУ "Цифровой Севастополь - МФЦ в г. Севастополе" или РПГУ,

ЕПГУ)    допущена    опечатка    и    (или)         ошибка,     а именно:

________________________________________________________________________.

              (указать, где и какая ошибка (опечатка) допущена)

     В  соответствии  с  имеющимися  в  учетном  деле  по     заявлению о

предоставлении государственной  услуги  документами  (сведениями),  прошу

исправить допущенную опечатку и (или)  ошибку  без  изменения  содержания

документа, указав следующее: ________________________________________

                                  (указать правильный вариант)

     Приложение:    оригинал    документа,    являющегося     результатом

предоставления государственной услуги.

     _________________ ________________ ______________________

     Результат  рассмотрения  данного  заявления,  прошу    направить мне

(нужное отметить):                           +--+

                                             |  |

- выдать лично в ГАУ "Цифровой               +--+

Севастополь - МФЦ в г. Севастополе"          |  |

- выдать лично в Уполномоченном органе       |  |

                                             +--+

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  даю  согласие  на  обработку  своих  персональных

данных, связанную с подготовкой запрашиваемого документа. Мне  разъяснено

мое право на отзыв данного согласия.

"___"___________20__г.   ___________________ / _____________________

(дата подачи заявления)  (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

Заявление подписано лично________________________________________________

                                (указывается фамилия, инициалы заявителя)

Заявление подписано______________________________________________________

                   (указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при

                       наличии) законного представителя заявителя)

________________________________________________________________________,

     (указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность законного

                        представителя заявителя)

проживающим (щей) ______________________________________________________,

который (рая) является представителем заявителя на основании_____________

_________________________________________________________________________

         (указываются реквизиты доверенности - для физического лица;

    реквизиты доверенности либо иного документа (протокол (выписка из

    протокола) общего собрания учредителей, протокол заседания совета

     директоров (выписка из него), контракт (выписка из контракта) с

   руководителем юридического лица, приказ (распоряжение) о назначении

                              руководителя)

                           - для юридического лица)

"___"___________20__г.   ___________________ / _____________________

(дата подачи заявления)  (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

___________________________   /   _____________________/

(подпись должностного лица,        расшифровка подписи)

принявшего заявление)

вх. N_____________ от ______ ___________________ 20___ г.

          (номер и дата регистрации заявления)

_________________       ________________           __________________

  Дата подпись             заявителя               Инициалы, фамилия