Приложение N 3. Заявление о согласовании установки информационной вывески и дизайн-проекта размещения вывески

Приложение N 3
к административному регламенту

                                  В Департамент архитектуры

                                  и градостроительства города Севастополя

                                  от_____________________________________

                                    (Фамилия, имя, отчество (последнее -

                                     при наличии)

                                         - для физического лица и

                                  _______________________________________

                                  индивидуального предпринимателя;

                                  наименование

                                  _______________________________________

                                   - для юридического лица)

                                   проживающего (находящегося)

                                  по адресу:_________

                                  _______________________________________

                                  (реквизиты документа, удостоверяющего

                                                  личность-

                                  _______________________________________

                                  для физического лица и индивидуального

                                  предпринимателя

                                  _______________________________________

                                  ИНН, ОГРН -для юридического лица)

                                  _______________________________________

                                     (номер контактного телефона,

                                    адрес электронной почты, факса)

                                 Заявление

       о согласовании установки информационной вывески и дизайн-проекта

                           размещения вывески

      Прошу     выдать     решение     в          отношении информационной

вывески:_______________________________________,

               (указывается текст вывески)

предполагаемой к размещению ____________________________________________,

                            (указывается наименование объекта и его

                             кадастровый номер (при наличии) к которому

                               предполагается присоединить вывеску)

расположенном по адресу__________________________________________________

                      (указывается адрес (адресный ориентир) объекта, к

                          которому предполагается присоединить вывеску)

     Результат рассмотрения данного заявления, прошу  направить:

(нужное отметить)

                                                      +--+

- на адрес электронной почты                          |  |

- выдать лично в ГАУ "Цифровой Севастополь            +--+

- МФЦ в г. Севастополе                                |  |

                                                      +--+

     Примечание: результат направляется на адрес электронной почты только

при условии указания в настоящем заявлении данного адреса

     Мне  разъяснено,  что  в  соответствии  с  Федеральным    законом от

27.07.2010 N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления   государственных и

муниципальных   услуг",   документы,   указанные   в       подразделе 2.7

Административного  регламента   предоставления   государственной   услуги

"Установка информационной вывески, согласование дизайн-проекта размещения

вывески" могут быть получены органом,  уполномоченным  на  предоставление

данной услуги, самостоятельно.  Вышеуказанные  документы  предоставляются

мною по собственной инициативе.

     "___"___________20__г. ___________________ /_____________________

     (дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  даю  согласие  на  обработку  своих  персональных

данных, связанную с подготовкой запрашиваемого документа. Мне  разъяснено

мое право на отзыв данного согласия.

     "___"___________20__г. ___________________ /_____________________

     (дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

     Заявление подписано лично_________________________________________

                                (указывается фамилия, инициалы заявителя)

     Заявление подписано_______________________________________________

     (указывается  фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)

законного представителя заявителя)

     _________________________________________________________________,

     (указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность законного

                        представителя заявителя)

проживающим (щей) ______________________________________________________,

который (рая) является представителем заявителя на основании_____________

_________________________________________________________________________

         (указываются реквизиты доверенности - для физического лица;

    реквизиты доверенности либо иного документа (протокол (выписка из

    протокола) общего собрания учредителей, протокол заседания совета

     директоров (выписка из него), контракт (выписка из контракта) с

   руководителем юридического лица, приказ (распоряжение) о назначении

                              руководителя)

                           - для юридического лица)

 "___"___________20__г.   __________________ /_____________________/

 (дата подачи заявления)  (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

___________________________                /_____________________/

(подпись должностного лица,                 расшифровка подписи)

принявшего заявление)

вх. N_____________ от ______ ___________________ 20___ г.

          (номер и дата регистрации заявления)