Приложение N 4. Согласие собственника объекта (законного владельца) на размещение вывески

Приложение N 4
к административному регламенту

Согласие собственника объекта (законного владельца) на размещение вывески

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), (наименование)

законного (ных) правообладателя (лей) объекта, к которому присоединяется

                       информационная конструкция)

_________________________________________________________________________

       (реквизиты документа, удостоверяющего личность - для физического

                лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН_______________________________ ОГРН _________________________________

                           (для юридического лица)

проживающий (находящийся) по адресу:_____________________________________

подтверждает   свое   согласие   на   присоединение   информационной

конструкции"____________________________________________________________"

     (содержание указанное на информационной конструкции, присоединяемой

                               к объекту)

к конструкциям___________________________________________________________

             (наименование объекта, к которому присоединяется

              информационная конструкция)

(______________________________________________________________________),

           (место размещения информационной конструкции на объекте)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

                          (адрес места нахождения объекта, к которому

                             присоединяется информационная конструкция)

и находящемуся у ________________________________________________________

                 (фамилия, инициалы (наименование) законного

                  правообладателя объекта, к которому присоединяется

                               информационная конструкция)

на праве ________________________________________________________________

        (вид права на объект, к которому присоединяется информационная

                              конструкция)

на основании ____________________________________________________________

      (реквизиты правоустанавливающих документов в отношении объекта, к

                         которому присоединяется

                         информационная конструкция)

Данное согласие предоставлено ___________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии, (наименование) лица, в

      интересах которого присоединяется информационная конструкция)

     "___"___________20__г. ___________________ /_______________________

           (дата)            (подпись)           (расшифровка подписи)