+-+ +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+штрих-код+-+ ИНН | | | | | | | | | | | | |
5310 4083 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+
КПП | | | | | | | | | |Стр.| | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+
Фамилия ___________________________________________________ И. ______________ О.(1)_____________
Раздел 3. Сведения о физическом лице - участнике контролируемой сделки (группы однородных сделок)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
1. Порядковый номер контролируемой сделки (из Раздела 1А) | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+
3. Сведения заполняются в отношении комиссионера (агента) | | 0 - нет
+-+ 1 - да
4. Сведения о физическом лице
+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
4.1. Код вида деятельности физического лица | | 4.2. ИНН | | | | | | | | | | | | |
+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
4.3. Фамилия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
4.4. Имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
4.5. Отчество(1) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
5. Дополнительные сведения о физическом лице(2)
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
5.1. Дата рождения | | |.| | |.| | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
5.2. Место рождения
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+ 1 - гражданин Российской Федерации +-+-+-+
5.3.Гражданство | | 2 - иностранный гражданин 5.4. Код страны по классификатору ОКСМ (цифровой) | | | |
+-+ 3 - лицо без гражданства +-+-+-+
6. Сведения о документе, удостоверяющем личность(2)
+-+-+
6.1. Код вида документа | | |
+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
6.2. Серия и номер | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
6.3. Дата выдачи | | |.| | |.| | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
6.4. Кем выдан | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+
7. Адрес места жительства (места пребывания) 7.1. Код страны по классификатору ОКСМ (цифровой) | | | |
за пределами Российской Федерации(2) +-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(1) Отчество указывается при наличии
(2) Подраздел заполняется в отношении физических лиц - резидентов Российской Федерации, не имеющих ИНН,
и физических лиц - нерезидентов Российской Федерации.
Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:
+-+ ____________________________ (подпись) __________________________ (дата) +-+
+-+ +-+