Приложение N 5. Заявление об освобождении опекуна (попечителя) от исполнения им своих обязанностей

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Установление опеки, попечительства
(в том числе предварительные опека
и попечительство), патроната, освобождение
опекуна (попечителя) от исполнения им
своих обязанностей в отношении
совершеннолетних граждан"

                                                                    Форма

                               Руководителю органа опеки и попечительства

                               __________________________________________

                                    (наименование органа опеки и

                                            попечительства)

                                    от __________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                 гражданство, документ, удостоверяющий

                                  личность (серия, номер, кем и когда

                                   выдан), адрес места фактического

                                      проживания гражданина)

                               Заявление

     об освобождении опекуна (попечителя) от исполнения им своих

                             обязанностей

     Прошу освободить меня от исполнения обязанностей опекуна, временного

опекуна,   попечителя,  временного  попечителя,   нужное  подчеркнуть)  в

отношении

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. подопечного)

___________________________ _____________________________________________

(число, месяц, год рождения)       (адрес регистрации (проживания)

                                              подопечного)

     Прошу уведомить  меня  (нужный  способ  необходимо  подчеркнуть)  об

окончании хода предоставления государственной услуги следующим способом:

     путем направления на почтовый адрес заявителя;

     путем выдачи в министерстве;

     путем выдачи в учреждении.

______________ _____________________ (___________________________)

    (дата)           (подпись)           (расшифровка подписи)