Приложение N 4. Согласие гражданина с установлением патронажа и назначением помощника

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Установление опеки, попечительства
(в том числе предварительные опека
и попечительство), патроната, освобождение
опекуна (попечителя) от исполнения им
своих обязанностей в отношении
совершеннолетних граждан"

                                                                    Форма

                               Руководителю органа опеки и попечительства

                              ___________________________________________

                                     (наименование органа опеки и

                                            попечительства)

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                  гражданство, документ, удостоверяющий

                                  личность (серия, номер, кем и когда

                                   выдан), адрес места фактического

                                  проживания гражданина, нуждающегося в

                                        установлении патронажа)

                              Согласие

   гражданина с установлением патронажа и назначением помощника

     Я согласен(на)   с   установлением   в   отношении меня  патронажа и

назначением помощником __________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О., дата рождения кандидата в помощники)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (паспортные данные кандидата в помощники: серия, номер, кем и когда

                                   выдан)

в связи с (указать причины установления патронажа и назначения помощника)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Семейное положение _________________________________________________

     Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

     1. Отношения родства с кандидатом в помощники ______________________

     2. Между мной и кандидатом  в  помощники  отсутствуют  неприязненные

отношения.

     3. Достоверность предоставленных сведений и документов подтверждаю.

_______________ _____________________ _____________________________

   (дата)              (подпись)         (расшифровка подписи)