Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Установление опеки, попечительства
(в том числе предварительные опека
и попечительство), патроната, освобождение
опекуна (попечителя) от исполнения им
своих обязанностей в отношении
совершеннолетних граждан"

                                                                    Форма

                               Руководителю органа опеки и попечительства

                               __________________________________________

                                     (наименование органа опеки и

                                             попечительства)

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                 гражданство, документ, удостоверяющий

                                   личность (серия, номер, кем и когда

                                     выдан), адрес места фактического

                               проживания гражданина, выразившего желание

                                    стать опекуном или попечителем

                                совершеннолетнего недееспособного или не

                                    полностью дееспособного гражданина)

                              Заявление

   гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

  совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного

                              гражданина

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

прошу передать мне под опеку (попечительство) ___________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не

   полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

прошу передать мне под опеку (попечительство)* на возмездной основе _____

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не

  полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

     Материальные возможности, жилищные  условия,  состояние  здоровья  и

характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или

не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство).

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

_________________________________________________________________________

_______________