Приложение N 2. Заявление о присвоении звания "Ветеран труда Тамбовской области"

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "присвоение звания "Ветеран
труда Тамбовской области" и выдача
удостоверения "Ветеран труда
Тамбовской области"

                                         В министерство социальной защиты

                                   и семейной политики Тамбовской области

                                   ______________________________________

                                     фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                      заявителя (представителя заявителя)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (паспортные данные, адрес проживания,

                                       телефон, адрес электронной почты и

                                              иные реквизиты, позволяющие

                                            осуществлять взаимодействие с

                                               заявителем (представителем

                                            заявителя) при предоставлении

                                                   государственной услуги

                               Заявление

     Прошу  на основании  Закона Тамбовской области от 29.12.2014 N 491-З

"О  звании  "Ветеран  труда  Тамбовской  области"  присвоить  мне  звание

"Ветеран труда Тамбовской области".

     Даю  согласие  в  соответствии  со  статьей 9 Федерального закона от

27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных" на автоматизированную, а

также  без  использования средств автоматизации обработку и использование

моих  персональных  данных,  содержащихся  в настоящем заявлении, с целью

организации учета выдачи удостоверения единого образца ветера