Приложение N 2. Заявление о присвоении звания "Ветеран труда Тамбовской области"

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "присвоение звания "Ветеран
труда Тамбовской области" и выдача
удостоверения "Ветеран труда
Тамбовской области"

                                         В министерство социальной защиты

                                   и семейной политики Тамбовской области

                                   ______________________________________

                                     фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                      заявителя (представителя заявителя)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (паспортные данные, адрес проживания,

                                       телефон, адрес электронной почты и

                                              иные реквизиты, позволяющие

                                            осуществлять взаимодействие с

                                               заявителем (представителем

                                            заявителя) при предоставлении

                                                   государственной услуги

                               Заявление

     Прошу  на основании  Закона Тамбовской области от 29.12.2014 N 491-З

"О  звании  "Ветеран  труда  Тамбовской  области"  присвоить  мне  звание

"Ветеран труда Тамбовской области".

     Даю  согласие  в  соответствии  со  статьей 9 Федерального закона от

27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных" на автоматизированную, а

также  без  использования средств автоматизации обработку и использование

моих  персональных  данных,  содержащихся  в настоящем заявлении, с целью

организации учета выдачи удостоверения единого образца ветерана.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(а).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     В случае  принятия  положительного  решения  удостоверение  "Ветеран

труда Тамбовской области" прошу выдать в _______________________________;

     направить на почтовый адрес _______________________________________;

     направить электронный документ в личный кабинет на Едином портале.

     К заявлению прилагаю документы  (послужившие основанием для принятия

решения о присвоении звания "Ветеран труда Тамбовской области"):

__________________                           ______________________

      (дата)                                    (Личная подпись)