Приложение 4

Приложение 4
к постановлению Правительства
Самарской области
от 28.12.2024 N 1005

Форма
заявления на назначение единовременной социальной выплаты (поощрения) для спортсменов от 14 лет и старше

                                           Министру спорта

                                          Самарской области

                                 ___________________________________

                                         (фамилия, инициалы)

                                 от спортсмена _____________________

                                  (фамилия, имя, отчество полностью)

                                 ___________________________________

                                 по виду спорта ____________________

                                 ___________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне единовременную социальную выплату (поощрение)

по итогам выступления на

____________________________________________________________________

    (наименование соревнования с указанием вида спорта, сроков

                и места проведения соревнования)

____________________________________________________________________

за занятое ________________ место.

Единовременную социальную  выплату (поощрение)   прошу   перечислить

на мой л/счет   или   л/счет   законного   представителя,   открытый

в кредитной организации в соответствии с прилагаемыми реквизитами.

Обработку моих персональных данных разрешаю.

Контактный телефон

(мобильный):               _________________________________________

____________________ ______________________ ________________________

       (дата)               (подпись)         (расшифровка подписи)

С согласия законного представителя (*):

_______________________________ ____________________

    (расшифровка подписи)            (подпись)

______________________________

^* Обязательно для спортсменов в возрасте от 14 до 17 лет (включительно).

______________________________